氟比洛酚酯聯(lián)合地左辛對開胸肺癌根治術(shù)全麻蘇醒期鎮(zhèn)痛效果的觀察

時敬峰，韓景田，孫超

（遼寧省撫順市撫順礦務(wù)局總醫(yī)院麻醉科，遼寧 撫順 113008）

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年1月～2016年6月收治的擬行開胸肺癌根治術(shù)且必須為單肺葉切除術(shù)患者90例，符合ASA評級Ⅰ～Ⅱ級，年齡45～65歲，體質(zhì)量50～80 kg，體重指數(shù)（BMI）20～23 kg/m2，男57例，女33例。隨機平均分成氟比洛酚酯聯(lián)合地左辛組（A組）和舒芬太尼組（B組），每組45例。兩組患者在性別和年齡構(gòu)成、切口長度及手術(shù)時間上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食水，術(shù)前30分肌注安定10mg和阿托品0.5mg。所有患者入室后均在局麻下進行撓動脈穿刺和頸內(nèi)靜脈穿刺，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、體溫、有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)選擇快誘導(dǎo)，藥物及注藥順序為咪達唑侖0.04mg/kg、芬太尼4μg/kg、順阿曲庫胺0.2mg/kg和丙泊酚2mg/kg。麻醉維持為丙泊酚3mg/（kg·h）、右美托咪定0.4 μg/（kg·h）和瑞芬太尼4 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，0.5%～1.5%七氟醚吸入，間斷推注順阿曲庫胺。

1.3 蘇醒期處理 及時與術(shù)者溝通，當(dāng)術(shù)者示意開始關(guān)閉胸腔時，停止丙泊酚和右美托咪定泵注，停止順阿曲庫胺推注。開始縫合皮下脂肪時，停止七氟醚吸入。開始縫合皮膚時，停止瑞芬太尼泵注，改為大流量（10 L/min）純氧，進行吸入麻醉藥洗脫，直至手術(shù)結(jié)束。在不給予任何其他拮抗藥和呼吸興奮劑的情況下，保證患者自然蘇醒，當(dāng)呼之睜眼時，拔除氣管導(dǎo)管，改面罩供氧。

1.4 鎮(zhèn)痛方法 A組患者在氣管插管完成后，立即靜脈推注氟比洛酚酯100mg，開始關(guān)閉胸腔時推注地左辛10mg。B組患者在開始關(guān)閉胸腔時靜脈推注舒芬太尼10μg。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 蘇醒情況 記錄術(shù)者縫合皮膚最后一針結(jié)束至患者能夠呼之睜眼的時間，＞20min判定為蘇醒延遲。

1.5.2 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況 分別采用視覺模擬評分（VAS）和躁動評分評估患者對蘇醒期疼痛的耐受情況。其中VAS評估鎮(zhèn)痛程度（0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為強烈疼痛），躁動評分評估鎮(zhèn)靜程度（安靜合作為0分；無意識的肢體屈曲抬頭等動作持續(xù)小于5min為1分；不自主全身性動作持續(xù)5～10min為2分；嚴(yán)重全身動作，需要藥物控制或多人制動為3分）。

1.5.3 不良反應(yīng)情況 記錄兩組患者出現(xiàn)惡心嘔吐的數(shù)量。拔管后需持續(xù)吸氧才能維持SPO2＞90%視為呼吸抑制，記錄其數(shù)量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以“s”表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的蘇醒和不良反應(yīng)情況 A組患者的平均蘇醒時間明顯短于B組（P＜0.05），蘇醒延遲、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)例數(shù)明顯少于B組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者的蘇醒和不良反應(yīng)情況（±s）Table1 Two groupsof patientsawakening and adverse reactions(±s)

表1 兩組患者的蘇醒和不良反應(yīng)情況（±s）Table1 Two groupsof patientsawakening and adverse reactions(±s)

注：與B組比較，a P＜0.05

項目蘇醒時間（min，x±s）A組（n=45）例數(shù)9.46±3.67a百分比（%） 百分比（%）B組（n=45）例數(shù)13.52±4.05蘇醒延遲惡心嘔吐呼吸抑制6.67a 4.44a 2.22a 321 764 15.56 13.33 8.89

2.2 兩組患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況 兩組患者中沒有出現(xiàn)完全無痛和強烈疼痛病例。A組患者輕度疼痛例數(shù)明顯多于B組，中度疼痛的例數(shù)明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而重度疼痛的例數(shù)和鎮(zhèn)靜情況，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況（n,%）Table2 Two groupsof patientsw ith analgesic and sedation(n,%)

3 討論

開胸肺癌根治術(shù)是外科常見術(shù)式中創(chuàng)傷比較大的一種，若蘇醒期鎮(zhèn)痛不足，則有可能發(fā)生嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥且對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響，延長住院時間，降低患者滿意度［1］。多模式鎮(zhèn)痛是近些年提出的全新鎮(zhèn)痛理念，聯(lián)合靜脈、局部、透皮，甚至腔道等多種途徑，將不同藥理作用的鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合應(yīng)用，從而減少單一藥物的劑量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，增強鎮(zhèn)痛效果［2］。

舒芬太尼是已知的鎮(zhèn)痛效能最強的高選擇性阿片受體激動劑，也是目前靜脈鎮(zhèn)痛主要藥物之一。因鎮(zhèn)痛作用強，血流動力學(xué)穩(wěn)定備受推崇，但因為蘇醒緩慢，同時具有呼吸抑制和惡心嘔吐等副作用，使麻醉醫(yī)生在應(yīng)用此藥時顧慮重重。

氟比洛酚酯是一種非選擇性非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Antiinf lammatory Drμgs，NSAIDs）［3］，具有抗炎和鎮(zhèn)痛雙重作用。而地左辛是一種阿片受體激動-拮抗劑，通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體具有激動和拮抗的雙重作用，鎮(zhèn)痛效能與嗎啡相當(dāng)，雖然屬于阿片類藥，但卻且具有鎮(zhèn)痛時間長、依賴性低、安全性高、對神志和呼吸影響輕微等優(yōu)勢，目前被廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛［4］。兩種藥物均具有良好的鎮(zhèn)痛作用，又同時具有“封頂效應(yīng)”，既給藥量達到一定劑量后，其鎮(zhèn)痛強度不隨用藥量的增加而增大，此作用限制了該兩種藥物鎮(zhèn)痛效能的發(fā)揮。目前臨床常將兩藥聯(lián)合應(yīng)用，降低單一藥物用藥量，而減少不良反應(yīng)事件發(fā)生，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同［5］,現(xiàn)已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥［6］。

本研究中，在沒有應(yīng)用拮抗藥物的情況下，A組患者平均蘇醒時間和蘇醒延遲的數(shù)量明顯小于B組（P＜0.05），而惡心嘔吐和呼吸抑制情況的數(shù)量也明顯少于B組（P＜0.05），這表明相對于單純應(yīng)用傳統(tǒng)阿片類藥物，氟比洛酚酯聯(lián)合地左辛是具有安全性優(yōu)勢的，這與任凌云等[7]的研究是一致的。

對于鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況，A組患者蘇醒期表現(xiàn)為輕度疼痛（VAS1～3分）的數(shù)量明顯多于B組（P＜0.05），中度疼痛（4～6分）的數(shù)量明顯少于B組（P＜0.05），而重度疼痛的數(shù)量（VAS7～9分）和鎮(zhèn)靜情況（躁動評分），兩組間無明顯差別，表明兩種蘇醒期鎮(zhèn)痛處理方式并沒有失敗之處，但氟比洛酚酯聯(lián)合地左辛對蘇醒期鎮(zhèn)痛的整體效果是優(yōu)于單純應(yīng)用舒芬太尼的。日本的Ohmukai等[8]在一項納入了大樣本的隨機雙盲對照實驗研究中報道氟比洛酚酯用于術(shù)后疼痛可以達到73.9%的疼痛改善度。我國近些年的研究報道亦證實其鎮(zhèn)痛總有效率可達98%[9]。需要說明的是，焦亮等[10]在一項單純應(yīng)用氟比洛酚酯和舒芬太尼的對比性研究中，結(jié)論認為舒芬太尼0.1μg/kg對蘇醒期鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于氟比洛酚酯1mg/kg，其認為氟比洛酚酯主要作用于組織受到損傷的區(qū)域，而對于喉鏡牽拉和導(dǎo)管壓迫造成的咽部疼痛，效果不如舒芬太尼理想。結(jié)合本研究，上述研究中氟比洛酚酯的給藥時機是術(shù)畢前30min，而本研究是在麻醉誘導(dǎo)后立即應(yīng)用，因此給了氟比洛酚酯充足的起效時間，開胸手術(shù)亦是以肌肉組織損傷為主，同時聯(lián)合了地左辛，因而總體鎮(zhèn)痛效果明顯好于舒芬太尼。

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