胃鏡下多種止血方法聯合治療十二指腸球部及球后部潰瘍出血的臨床分析

陳奇，宋仁，徐海燕，劉锫，譚克文

（重慶市墊江縣人民醫院消化內科，重慶 400060）

十二指腸球部及球后潰瘍出血是指從十二指腸球部至十二指腸空腸曲部的病變而發生的出血，是上消化道出血的常見原因，傳統內科治療十二指腸潰瘍出血的主要措施是抑制胃酸分泌，質子泵抑制劑是內科藥物治療十二指腸潰瘍伴出血的主要藥物[1]，對部分患者具有較好的效果，但對于動脈血管破裂所致出血的治療效果通常較差[2]，特別是由于潰瘍侵及底部或周圍供血血管、假瘤狀擴張或破裂所致的部分急性大出血患者，難以止血或反復出血，從而導致其病死率普遍較高[3]。而由于十二指腸解剖結構復雜，手術風險極高。因此，對于十二指腸潰瘍出血的患者，傳統的內科治療及手術治療均有各自的局限性，在臨床工作中常常難以達到患者預期的治療效果。近年來，隨著內鏡技術的發展及完善，胃鏡治療十二指腸潰瘍出血的方法逐漸成為首選。為此，本文比較了多種內鏡止血方法聯合治療與單純藥物治療對Forrest分級在FⅡa及以上的十二指腸潰瘍出血中的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2015年1月～2016年12月消化內科收治的106例十二指腸潰瘍出血的患者，其中男65例，女41例，年齡23～78歲。其中納入標準包括：①胃鏡檢查明確的十二指腸球部及球后部潰瘍，For rest分級在Ⅱa以上患者；②患者合并有嘔血、便血、黑便或大便隱血陽性、血常規提示血紅蛋白持續下降；③患者同意入組行相關方案治療。將入選的患者按患者及家屬意愿分為內鏡組53例（給予常規內科治療+內鏡治療）和對照組53例（給予常規內科治療）。按胃鏡下表現對106例十二指腸潰瘍出血患者分別進行Forrest分級[4]。通過統計分析發現，兩組患者的臨床資料比較（包括性別、年齡、估計出血量、For rest分級），差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 106例十二指腸潰瘍出血患者的臨床資料Table1 Clinicaldataof106 casesof duodenalulcerbleeding

1.2 治療方法 對照組：給予禁食、艾司奧美拉唑抑酸、補液、止血、輸血等對癥支持治療。內鏡組：在對照組內科治療基礎上，于入院24 h內行常規胃鏡檢查，發現出血病灶后，以1∶10 000腎上腺素生理鹽水反復沖洗，減少出血并吸凈積血，使視野清晰，根據患者的病情于胃鏡下施行不同止血方法，包括粘膜下藥物注射治療、噴灑藥物止血、金屬鈦夾止血、高頻電凝及氬氣等多種方法，見表2。

表2 53例十二指腸潰瘍出血患者內鏡治療組的治療方式Table2 53 casesof endoscopic treatment in patientsw ith duodenal ulcerbleeding

1.3 療效判定標準 ①止血成功的判定：胃鏡下發現出血停止，并持續對患者進行監測，患者生命體征和病情平穩，無黑便和嘔血，糞隱血試驗（-），血常規提示血紅蛋白無進行性下降；②再次出血的判定：止血后仍有持續嘔血、黑便，經快速補液、輸血后循環衰竭無明顯改善，血常規提示血紅蛋白呈持續下降，復查胃鏡發現仍有活動性出血。

1.4 外科手術指針 經內科及內鏡治療無效且合并持續上消化道出血，經持續輸血不能維持正常血壓的患者。

1.5 統計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經治療后，內鏡組成功止血共50例（包括鈦夾止血29例，電凝鉗止血或氬氣凝固術止血16例，藥物注射或噴灑止血5例），止血率94.3%，再次出血8例，再次出血率15.1%，最終行手術治療2例，手術率3.8%。對照組成功止血33例，止血率62.3%，再次出血18例，再次出血率34.0%，經內科常規治療無效而患者家屬同意行內鏡治療者25例，最終經內科常規治療及內鏡治療均無效而施行手術治療者5例，手術率9.4%。兩組在及時止血率、再次出血率的比較上，差異有統計學意義（P＜0.05）；但是在手術治療率的比較上，兩組之間差異并無統計學意義，見表3。其次，與對照組相比，內鏡組平均止血時間為（1.9±0.6）d，平均住院時間為（5.6±0.9）d均明顯短于對照組[平均止血時間（6.7±1.2）d，平均住院時間（9.7±1.7）d]，且差異均有統計學意義（P＜0.05），此外，內鏡組的平均住院花費為（5 460.8±152.3）元，也遠少于對照組（6 907.5±256.1）元，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 內鏡治療與常規內科藥物治療的止血效果比較Table 3 Comparison of hemostatic effectsbetween endoscopy and conventionalmedical treatment

表4 內鏡治療與常規內科藥物治療的經濟效益比較（x±s）Table4 comparison of theeconomic benefitsofendoscopic therapy and conventionalmedical treatment±s)

表4 內鏡治療與常規內科藥物治療的經濟效益比較（x±s）Table4 comparison of theeconomic benefitsofendoscopic therapy and conventionalmedical treatment±s)

P值＜0.05＜0.05＜0.05項目平均止血時間（d）平均住院時間（d）平均住院費用（元）內鏡組（n=53）2.1±0.7 5.6±0.9 5 460.8±152.3對照組（n=53）6.7±1.2 9.7±1.7 6 907.5±256.1 t值24.11 15.52 35.35

3 討論

十二指腸球部及球后潰瘍的常見并發癥是消化道出血[5]。治療十二指腸球部及球后潰瘍伴出血的傳統內科主要藥物是質子泵抑制劑[6]，但對于動脈血管破裂所致出血的治療效果通常較差[7]。近年來，隨著內鏡技術的發展及完善，內鏡下止血已成為一個重要的治療手段。因此目前推薦大多數急性上消化道出血患者入院24 h內可行急診內鏡止血[8]。目前對于非靜脈曲張消化道出血的內鏡治療方法主要包括以下三方面[9]：①藥物注射或噴灑（包括腎上腺素冰鹽水、硬化劑或組織膠治療、無水乙醇等）；②熱凝固（包括射頻、電凝止血鉗、激光、APC氬氣凝固術等）；③機械止血（包括金屬鈦夾、尼龍皮圈套扎術、OTSC蝴蝶夾等）。由于十二指腸球部及球后潰瘍出血的病灶特點不同，因此選擇不同的止血方法。對有血管暴露合并少量活動性出血或凝血塊的患者通常給予腎上腺素冰鹽水等藥物注射或局部噴灑治療，局部注射治療欠佳或仍有活動性滲血者可給予氬氣離固術、電凝止血鉗治療，而對于動脈噴射樣出血者可采用鈦夾止血治療。

本研究中，我們采用胃鏡下多種止血方式聯合內科藥物治療十二指腸潰瘍合并出血，并與單純內科藥物治療比較止血效果。而研究結果表明，內鏡組成功止血病例占94.3%，而對照組中成功止血僅占62.3%；內鏡組再次出血率15.1%，而對照組再次出血率34.0%。此外，內鏡組在平均止血時間、平均住院時間及平均花費均低于對照組。從中可以看出內鏡治療極大提高了止血的成功率，降低了再次出血率，因此，對潰瘍分級為For restⅠ級及Ⅱa級的患者行內鏡下止血治療，較單純藥物治療更為有效[10]。其次，內鏡組極大地縮短了止血時間，從而減少了患者的住院時間，降低了患者的平均住院費用。但是胃鏡下治療十二指腸球部及球后潰瘍出血仍有局限性，最終仍有10例患者轉為外科手術治療（內鏡組2例，對照組8例），且胃鏡下行止血治療后并不能降低手術率。潰瘍性出血內鏡傳統治療效果欠佳，甚至治療后仍然再次出血的原因及難點主要包括以下幾方面：①出血位置刁鉆，內鏡及附件難以到達[11]。②潰瘍周圍組織纖維化，瘢痕形成，鈦夾夾閉困難[12-13]。③血管殘端深陷于潰瘍凹陷處，藥物注射，鈦夾及熱探頭難以有效處理到出血血管[14]。因此對于部分內鏡下止血困難者，外科手術治療仍是一種有效的止血手段。

綜上所述，對于十二指腸球部及球后潰瘍出血患者，予以內鏡下多種止血手段進行早期干預，其止血效果明顯優于常規內科藥物治療，并具有顯著的經濟效益。因此，胃鏡下多種止血方法聯合治療十二指腸球部及球后潰瘍合并出血的患者，是一種有效、安全、經濟的止血手段，值得進一步推廣和應用。

[1] Barkun AN,BardouM,Kuipers EJ,et al.International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gast rointestinal bleeding[J].Ann In ternMed,2010,152(2):101-113.

[2] Tang RS,Wu JC.Managing peptic ulcer and gast roesophageal ref lux disease in elder ly Chinese patients--focus on esomeprazole[J].Cl in Interv Aging,2013,8:1433-1443.

[3]Kapoor BS,Berscheid B,Saddekni S.Supraduodenal branch of the lef t hepatic ar tery:a rare cause of bleeding duodenal ulcer[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2009,32(4):89-91.

[4] 賈淑娟,馮曉宏,王治蘭,等.內鏡下金屬鈦夾聯合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血的療效分析[J].中國內鏡雜志,2015,12(21):1278-1280.

[5] 王海燕,頓曉熠,柏愚,等.中國上消化道出血的臨床流行病學分析[J].中華消化內鏡雜志,2013,30(2):83-86.

[6] Puri P,Jha A.Proton pump inhibitors and bleeding ulcers[J].Nat l Med J India,2015,28(2):79-80.

[7] Minakari M,Badihian S,Jalalpour P,et al.Etiology andoutcome in patients with upper gastrointestinal bleeding:Study on4747 patients in the cent ral region of Iran[J].J Gast roenterol Hepatol,2016,32(4):789-796.

[8] Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of acute bleedin-g f rom a peptic ulcer[J].N Engl J Med,2008,359(9):928-937．

[9] Taghavi SA,Soleimani SM,Hosseini-Asl SM,et al.Adrenal ineinjection plus hemocl ips for treating high-risk bleeding peptic ulcer:a prospective,randomized t rial[J].Can J Gastroenterol,2009,23(10):699-704.

[10]Grif f iths EA,McDonald CR,Bryant RV,et al.Ret rospective analysis of surgery and t rans-ar terial embolization for major non-variceal upper gast rointestinal bleeding[J].ANZ J Surg,2016,86(5):381-385.

[11]Hu ML,Wu KL,Chiu KW,et al.Predictors of rebleeding af terinitial hemostasis with epinephrine injection in high-risk ulcers[J].Wor ld J Gastroenterol,2010,16(43):5490-5495.

[12]D Kim,CI Kwon,J Chung,et al.Endoscopic hemo-stasis with mul tiple hemocl ips and an endoloop foruncont rol led pe-ptic ulcer bleeding[J]. Endoscopy,2011(43):3-4.

[13]Lu M,Sun G,Zhang XL,et al.Risk Factors Associated with Mortality and Increased Drug Costs in Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding[J].Hepatogast roenter-ology,2015,62(140):907-912.

[14]Biecker E.Diagnosis and therapy of non-variceal upper gast rointestin-al bleeding[J].Wor ld J Gast rointest Pharmacol Ther,2015,6(4):172-182.