胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因分析及防治

滿益旺

（湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院，湖南 懷化 418000）

在脊柱手術(shù)當中，有較高的概率發(fā)生硬脊膜損傷或腦脊液漏等并發(fā)癥，發(fā)生機率通常在1%～20%左右。如果不能對這些并發(fā)癥進行技術(shù)有效的處理和防治，將會造成患者傷口感染或傷口難以愈合的情況，進而可能引發(fā)椎管內(nèi)感染等嚴重癥狀。相關(guān)研究表明，在胸椎黃韌帶骨化癥的手術(shù)治療當中，發(fā)生硬脊膜損傷或腦脊液漏的概率，要比其它脊柱手術(shù)更高，對患者的危險性也更大。因此，為了確保患者手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)，應(yīng)當對胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因進行分析，并采取相應(yīng)的措施進行有效的防治，以確保患者取得更為理想的治療及預(yù)后效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2016年1月醫(yī)院收治的胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的患者30例，其中包含18例男性患者，以及12例女性患者。所有患者年齡35～72歲，平均年齡為（51.9±2.7）歲。所有患者經(jīng)過臨床檢查和影像學(xué)檢查，均符合胸椎黃韌帶骨化癥的診斷標準，并且均經(jīng)過手術(shù)證實。所選患者中，不包括患有嚴重心肺肝腎疾病的患者，不包括合并其它慢性全身性疾病的患者，不包括患有原發(fā)性硬脊膜或腦脊液相關(guān)疾病的患者。本研究均得到患者知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 方法 所有患者均采用椎管后壁切除術(shù)的方法進行治療，手術(shù)方法包括蠶食法、揭蓋法。患者行全麻或局麻，取俯臥位，從后正中入路。蠶食法首先使用銳利骨刀，分層削薄骨化增厚組織，使用刮匙、尖嘴咬骨鉗等，蠶食樣進行切除。揭蓋法沿著雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)外緣中線，使用高速磨鉆將骨化韌帶、關(guān)節(jié)突、椎板全層磨透，將硬脊膜側(cè)壁暴露，利用神經(jīng)剝離子，將硬脊膜、骨化韌帶的粘連分開，整體切除骨化韌帶和椎板。如果患者存在多節(jié)段連續(xù)骨化，可以分段進行切除。如果患者黃韌帶和硬脊膜骨化融合，要將骨化硬脊膜切除，并視情況采取硬脊膜修補術(shù)進行處理。

在硬脊膜損傷或腦脊液漏的防治當中，對于術(shù)中單純硬脊膜損傷的患者，采用明膠海綿、錐旁肌筋膜片進行覆蓋，使用絲線修補，明膠海綿外敷。對于術(shù)中單純腦脊液漏患者，使用明膠海綿進行覆蓋。對于術(shù)中硬脊膜損傷合并腦脊液漏的患者，使用游離脂肪片、肌肉片、明膠海綿、淀粉海綿進行覆蓋，使用錐旁肌筋膜片絲線進行修補，使用明膠海綿進行外敷。對于術(shù)后腦脊液漏的患者，主要采取體位治療，取俯臥位或半俯臥位交替5～7 d。如果患者引流量較大，改為常壓引流或?qū)⒁髫搲簻p小。如果患者傷口滲液，局部進行縫針和加壓包扎，并對敷料進行定期更換。術(shù)后對所有患者常規(guī)廣譜抗生素，進行抗感染治療，并注意對患者水電解質(zhì)平衡進行維持。

1.3 觀察指標 術(shù)后根據(jù)手術(shù)記錄、傷口引流液、傷口滲出液、傷口皮下穿刺抽出液的狀態(tài)，對硬脊膜損傷或腦脊液漏進行診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的主要原因包括骨化黃韌帶與硬脊膜嚴重粘連，硬脊膜骨化與骨化黃韌帶融合，術(shù)中器械損傷硬脊膜，術(shù)中操作損傷神經(jīng)根等，見表1。

表1 胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因（n）Table1 Causesof dural injury or cerebrospinal fluid leakage in the operation of theossification of the ligamentum flavum in the thoracic vertebrae(n)

3 討論

在脊柱外科疾病當中，胸椎管狹窄癥是一種較為常見的疾病類型，其中，最為重要的病因就是胸椎黃韌帶骨化癥，在所有發(fā)病原因中，占比超過了80%。在臨床上，主要采取手術(shù)的方法進行治療，但在手術(shù)之后，有較大的概率會發(fā)生硬脊膜損傷或腦脊液漏的并發(fā)癥，對患者的預(yù)后情況造成不利影響。其中，硬脊膜與骨化黃韌帶嚴重粘連，硬脊膜骨化等因素，是引發(fā)此類并發(fā)癥的主要因素，黃韌帶骨化，會造成椎管狹窄，壓迫硬膜囊，進而導(dǎo)致硬脊膜、黃韌帶之間發(fā)生粘連，或硬脊膜骨化的情況[1-2]。在手術(shù)中，對骨化黃韌帶進行切除，可能對硬脊膜造成損傷。有時還需要切除骨化硬脊膜以實現(xiàn)減壓，這都會對硬脊膜造成損傷。另外，多階段手術(shù)患者也有較大概率發(fā)生此類并發(fā)癥，尤其是手術(shù)節(jié)段在5節(jié)以上的患者，發(fā)生硬脊膜損傷或腦脊液漏的概率較高。這是由于，較多的手術(shù)節(jié)段，將會有更大的幾率遇到骨化黃韌帶、硬脊膜粘連，或是硬脊膜骨化的情況[3-4]。同時，多節(jié)段的手術(shù)需要更長的時間，在手術(shù)中由于施術(shù)者疲勞等因素，都可能會對硬脊膜造成損傷。

在手術(shù)當中，一旦發(fā)生硬脊膜損傷或腦脊液漏的情況，應(yīng)當盡可能進行修補或縫合，降低患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的情況。不過，手術(shù)中的相應(yīng)處理，往往難以徹底消除術(shù)后腦脊液漏的可能性[5]。相關(guān)研究表明，采用無創(chuàng)傷線進行無張力縫合修補，能夠達到50%以上的成功率。如果患者情況不適宜進行修補，不能強行進行修補，以免造成硬膜腔狹窄、神經(jīng)損傷等，進而壓迫脊髓[6-7]。對于此類患者，要在手術(shù)完成之后，嚴密縫合隔層切口組織，降低產(chǎn)生硬膜外死腔的概率。由于胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)當中，患者多在硬膜囊側(cè)后位置發(fā)生硬脊膜損傷，具有不規(guī)則的破口形狀，因此在修補當中，往往具有較大的難度[8-9]。

在術(shù)后腦脊液漏的防治當中，主要可采取保守治療、手術(shù)治療等方法進行處理。其中，保守治療的成功率通常較為理想，如果保守治療效果不佳，則可視情況進行手術(shù)治療。在保守治療中，俯臥位綜合治療法是一種常用的治療方法，患者采取俯臥位，或交替俯臥位與半俯臥位交替，一般能夠在7 d之內(nèi)痊愈，且不容易產(chǎn)生其它并發(fā)癥。如果患者取仰臥位，則可能出現(xiàn)傷口全層裂開，或切口皮下積液的情況，及時更換為俯臥位患者可逐漸痊愈。

為了對硬脊膜損傷或腦脊液漏進行有效的預(yù)防，在手術(shù)之前，應(yīng)當對患者的影像學(xué)資料、臨床情況等進行詳細分析，合理的確定手術(shù)方法。在手術(shù)中，要仔細認真的進行操作，在分離粘連的過程中應(yīng)盡可能避免損傷硬脊膜。對于硬脊膜骨化的患者，也應(yīng)盡可能縮小硬脊膜損傷的面積[10]。在完成手術(shù)減壓之后，應(yīng)及時進行檢查，對于可修補的損傷情況，要及時進行修補。如果患者手術(shù)中發(fā)生硬脊膜破損或腦脊液漏，對于術(shù)中完善止血的患者無需放置引流管[11]。對于需要放置引流管的患者，要避免導(dǎo)管末端與硬脊膜接觸，從切口附近正常皮膚位置另作切口，穿過錐旁肌，此外，還要在術(shù)后對隔層切口組織進行嚴密縫合，以降低術(shù)后發(fā)生此類并發(fā)癥的概率。

綜上所述，在胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的情況中，原因較為復(fù)雜，應(yīng)采取有效措施進行防治，促進患者更快康復(fù)。

[1] 羅益濱,王新偉,袁文.胸椎黃韌帶骨化癥伴發(fā)其他原因壓迫的外科治療現(xiàn)狀[J].頸腰痛雜志,2015,36(4):328-330.

[2] 李鋒,劉啟峰,陳春美,等.經(jīng)皮微通道顯微鏡下治療局灶性胸椎黃韌帶骨化癥[J].中國矯形外科雜志,2016,24(24):2286-2290.

[3] 王少鋒,魏運棟,吳占勇,等.胸椎黃韌帶骨化癥的手術(shù)療效及影響因素分析[J].臨床骨科雜志,2016,19(3):279-282.

[4] 袁建軍,徐天同,胡煒,等.胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)癥分析及防治體會[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,14(4):558-560.

[5] 楊忠,雪原,張超,等,胸椎黃韌帶骨化合并硬脊膜骨化的手術(shù)策略[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012(4):401-405.

[6] Guo JJ,Yang HL,Cheung KMC,et al．Classi f ication and Management of the tandem ossif ication of the posterior longitudinal l igament and f laval l igament[J].Chinese Medical Journal,2014,122(2):219-224．

[7] Yang Z,Xue Y,Zhang C,et a1．Surgery tactics for ossif ication of ligamentum f lavum associated wit l l dural ossi fication in the thoracic spine[J]．Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2012,26(4):401-405．

[8] Muthukumar N．Dural ossi f ication in ossif ication of the l igamentuna f lavum a prel iminary repor t[J]．Spine(Phi la Pa 1 976),2014,34(24):2654-2661．

[9]Sun XZ,Chen ZQ,Qi Q,et a1．Diagnosis And t reatment of ossi f ication of the Ligamentum f lavum associated with dural ossi f ication Cl inical ar ticle[J]．JoumMOf Neurosurgery-Spine,2015,15(4):386-392．

[10]Ayama T,Uchida K,Kobayashi S,et a1．Thoracic ossi fication of the human l igamentum f lavum:histopathological and immunohistochemical Findings Around the ossi fied lesion[J]．J Neurosurg Spine,2015,7:184-193．

[11]Gao R,Yuan W,Yang L,et al．Cl inical features and surgical outcomes Of Patients with thoracic Myelopathy Caused By mul ti level ossif ication of the ligamentum f lavum[J]．Spine Joumal, 2013,13(9):1032-1038.