氣管、支氣管異物的臨床診治分析

梁睿，章詩富

（廣東醫(yī)科大學耳鼻咽喉科，廣東 湛江 524001）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 年齡與性別 本組資料完整的149例患者中，最終確診為氣管、支氣管異物者143例，男94例，占65.7%，女49例，占34.3%。年齡6個月～86歲。小于1歲嬰兒組21例（占14.7%），1～3歲幼兒組95例（占66.4%），4～6歲學齡前組7例（占4.9%），7～18歲青少年組3例（占2.1%），18～60歲成人組[1]12例（占8.4%），＞60歲老年組5例（占3.5%）。將不同年齡段男女患者例數(shù)繪制成條形圖，見圖1。

圖1 廣東醫(yī)科大學附院2013年1月～2016年11月不同年齡段男女氣管支氣管異物病例數(shù)Figure1 Thenumberofmaleand female Bronchial foreign body patients in differentagegroups from January 2013 to November2016 in theaffiliated hospitalof guangdongmedicaluniversity

1.1.2 首次入院科室 本組患者入住耳鼻咽喉科109例，占73.2%；兒科28例，占18.8%；呼吸內(nèi)科6例，占4.0%；老年科、心胸外科各2例，各占1.3%；ICU、介入科各1例，各占0.07%。

1.1.3 異物種類 確診的143例患者中有132例異物記錄明確，植物性異物98例（花生米及花生殼60例，瓜子17例，果核13例，果仁3例，果皮2例，板栗2例，豆子1例），占74.2%；動物性異物23例（骨頭16例，魚刺5例，雞肉1例，蝦殼1例），占17.4%；玩具類異物5例（哨子4例，小燈泡1例），占3.8%；其他特殊異物6例（筆帽、義齒、牙齒、雞蛋殼、棉片和塑料薄膜各1例），占4.5%。另10例記錄不詳。

1.1.4 異物存留部位 術(shù)中確診的氣道異物位于氣管43例，占30.5%；位于右側(cè)支氣管59例，占41.8%；位于左側(cè)支氣管39例占27.7%；其中確診的支氣管異物97例，小于24小時位于左側(cè)支氣管者3例，右側(cè)13例；大于24小時位于左側(cè)36例，右側(cè)46例。

1.1.5 異物存留時間 最短半小時，最長2年。存留24小時內(nèi)的61例，占42.7%。24小時至7天的37例，占25.9%。大于7天～1個月的的32例，占22.4%。1個月以上的13例，占9.1%。

1.1.6 癥狀 最終確診的患者就診時有嗆咳者85例，占59.4%，主述為咳嗽者49例，占34.3%，其他（氣促、發(fā)熱、頸部疼痛、喉鳴、胸痛）9例，占6.3%。

1.1.7 術(shù)前檢查及首診診斷 確診病例中術(shù)前行CT檢查者120例，提示有氣道異物者118例，占98.3%；2例提示為肺部感染，占1.7%。入院初步診斷為氣道異物的有127例，占88.8%，其余16例分別診斷為支氣管肺炎、肺部腫瘤或結(jié)核、胸腔積液、慢性阻塞性肺氣腫。

1.2 診治方法 詳細詢問異物吸入史（有無嗆咳、持續(xù)時間、有無窒息等），進行體格檢查（有無三凹征、口唇發(fā)紺，聽診肺部呼吸音有無減弱或消失），胸部X線、胸部CT平掃和多平面重建CT掃描。異物經(jīng)纖維支氣管鏡檢或行全麻高頻噴射通氣經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡探查及取出。術(shù)前、術(shù)后予抗感染補液等對癥支持治療。

2 結(jié)果

本組中經(jīng)纖維支氣管鏡檢取異物13例，其中12例成功取出（占92.9%）；1例未見異物經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗后癥狀好轉(zhuǎn)。132例經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡探查取異物中125例一次成功取出（占94.7%）；2例小兒患者因支氣管黏膜充血腫脹明顯，未能繼續(xù)進鏡，其中1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，1例轉(zhuǎn)兒科治療后自動出院；另1例小兒患者術(shù)中見異物位于氣管，行高頻噴射通氣后，異物進入右側(cè)支氣管并嵌頓，未能成功取出，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。1例小兒患者行硬質(zhì)支氣管鏡取出異物后，三凹征弱陽性，右側(cè)呼吸音仍較弱，再行纖支鏡檢查二次取出異物。3例術(shù)中探查未見異物。2例患者入院后自行咳出異物。1例患兒纖支鏡示異物位于右側(cè)三級支氣管因本院硬質(zhì)支氣管鏡無法到達，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。1例小兒患者家屬主述食蘋果后出現(xiàn)嗆咳、氣促、發(fā)紺，當?shù)蒯t(yī)院行心肺復蘇，后至本院兒科ICU搶救，最終死亡。

3 討論

3.1 年齡、性別差異 本組確診病例中＜3歲患兒數(shù)最多，男孩∶女孩=1.79∶1。這與幼兒天性好玩，喜口中含物，哭、笑、嬉戲過程中將異物誤吸入呼吸道有關(guān)；另也與小兒磨牙尚未發(fā)育，咀嚼功能不完善，咽喉反射不健全有關(guān)。老年患者由于咽反射遲鈍，也易產(chǎn)生誤吸。成年患者由于進食匆忙，如魚刺、骨頭等尖銳有棱角的異物可牢固嵌頓于呼吸道內(nèi)，不易咳出。

3.2 異物種類 從本組資料看，異物種類以植物性異物為主（占74.2%），其中花生最多，其次是瓜子。薛剛等[3]報道河北地區(qū)3 018例氣管支氣管異物患者中植物性異物占85.9%。由于植物性異物，如花生、豆類等含有游離脂肪酸，對氣道黏膜有較強刺激，而引起嚴重的呼吸道黏膜急性彌漫性炎癥反應，促使氣管與支氣管黏膜充血、腫脹、分泌物增多，伴有發(fā)熱等全身癥狀，臨床上稱“植物性支氣管炎”。本組患者中，1例10個月大男性患兒，因進食板栗后嗆咳5天入院，纖支鏡見左主支氣管內(nèi)異物，后轉(zhuǎn)行硬質(zhì)支氣管鏡取異物，但術(shù)中見左主支氣管口黏膜充血腫脹，管腔狹窄，無法繼續(xù)進鏡，最后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。另1例1歲女患兒進食花生后出現(xiàn)氣促、喘息、發(fā)熱、抽搐，行纖支鏡檢見異物位于右側(cè)三級支氣管，該患者入院時即出現(xiàn)急性呼吸衰竭并遺留缺血缺氧性腦病。由此可見，應對患兒家長加強宣教，避免給5歲以下的兒童進食花生、瓜子等不易咀嚼的食物。

3.3 異物部位 多數(shù)學者認為右側(cè)支氣管是異物好發(fā)部位，但也有作者認為左側(cè)好發(fā)，本組資料顯示右側(cè)支氣管異物多于左側(cè)[2]。小于24小時及大于24小時支氣管異物數(shù)，經(jīng)行四格表卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.535，P＞0.05），故與異物進入氣道時間長短無關(guān)，均為右側(cè)多見[3]。近期來自綜合性醫(yī)院的資料還是以右側(cè)為主[4]。這主要是因為右側(cè)主支氣管與氣管長軸相交角小，約25°，幾乎位于氣管延長線上，同時右主支氣管短而管徑較粗。

3.4 術(shù)前診斷 術(shù)前詳細詢問病史對本病診斷非常重要，異物吸入史是診斷本病的重要依據(jù)[5]，本組中85.9%有異物吸入史。肺部聽診雙肺呼吸音不對稱或一側(cè)減弱甚至消失時，應高度懷疑氣道異物。若患者術(shù)前懷疑氣道異物，且無明顯呼吸困難的，應常規(guī)行CT掃描結(jié)合三維重建后處理進一步確診。本組中CT診斷正確率為98.3%。1例患者主述因誤吞魚刺致頸部疼痛，當時無嗆咳、呼吸困難，行食道造影未見明顯異常，2天后自覺加重。予行頸部CT示頸6～7水平可見食管異物并向前穿破入氣管腔內(nèi)，經(jīng)纖支鏡證實氣管上段異物。后在硬質(zhì)支氣管鏡下取出一長約2 cm的長條狀魚刺。故CT可進一步提高氣道異物診斷的正確率。

3.5 誤診漏診

3.5.1 異物吸入史 入院時無明確的異物吸入史是導致長期誤診[4]的主要原因。本組中1例9歲男性患兒主述因反復咳嗽、咳痰1年[5]，經(jīng)長期抗感染治療，但近1個月癥狀加重，行CT檢查見右側(cè)支氣管異物殘留。追問病史得知其1年前誤吞一筆帽，當時有嗆咳癥狀，后僅有輕微咳嗽，未予重視；1例49歲女性患者咳嗽、痰中帶血3個月，追問病史3個月前進食時有嗆咳伴胸悶、窒息感只持續(xù)幾分鐘，當時未引起重視，后行CT檢查見異物，入院后于纖支鏡下取出一大小約1.6×1.5 cm薄型骨片；另1例51歲男性患者因反復咳嗽、咳痰1年余，外院抗感染及輸注丙種球蛋白治療，后因病情加重伴發(fā)熱、氣喘入住本院ICU，行纖支鏡見一義齒[6]嵌頓于右主支氣管內(nèi)，予取出。該患者并發(fā)嚴重的肺部感染并感染性休克，痰培養(yǎng)示曲霉菌，經(jīng)1個多月的抗感染、抗休克治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。分析誤診原因[7]：①學齡期兒童不慎誤吸異物后由于害怕家長訓斥而隱瞞病史。②異物吸入后多有嗆咳、憋悶等不適，但有時持續(xù)時間短，患者或家屬容易忽視。③患者就診時的癥狀、體征缺乏特異性。嵌頓性異物阻塞支氣管導致通氣不暢或刺激支氣管黏膜產(chǎn)生炎癥反應，臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱，而缺乏嗆咳的典型癥狀，易誤診為肺部感染。④基層醫(yī)師或非?？漆t(yī)師對呼吸道異物認識不足，或缺乏對臨床表現(xiàn)的綜合分析能力。

3.5.2 輔助檢查 行CT檢查后亦未見明顯異物征象[8]。本組中1例50歲男性患者咳嗽、咳血痰1月余，行CT檢查示右下肺炎癥，鄰近支氣管壁增厚，未除外腫瘤性病變。后改行纖支鏡檢查見右下肺基底段支氣管異物并予取出。1例小兒患者平地玩時不慎摔倒出現(xiàn)氣喘伴發(fā)紺，行CT檢查未見明確異物，后改行纖支鏡檢查見右主支氣管內(nèi)異物，最后在硬性支氣管鏡下取出一果核。以上提示對于有典型病史但CT示異物陰性者，應行纖支鏡鏡檢，避免漏診。對于無典型病史，但咳嗽、咳痰等癥狀長期不緩解，CT檢查[9]不能明確提示者，亦應常規(guī)行鏡檢進一步明確。據(jù)文獻綜述，在纖支鏡檢查中，肉芽增生或瘢痕狹窄可能是隱藏著異物的唯一線索。

3.6 治療 經(jīng)手術(shù)取出氣管、支氣管異物是唯一有效的治療方法。如有上呼吸道梗阻、呼吸困難，應立即手術(shù)。伴高熱、心力衰竭時，應給與內(nèi)科處理，積極糾正全身狀態(tài)，盡早取出異物。支氣管鏡異物取出法是最常用的治療手段。本組中1例患兒因炎癥較重[10]，支氣管黏膜充血腫脹明顯，至術(shù)中無法繼續(xù)進鏡探查。對于異物吸入史超過24 h以上的病例，特別是植物性異物，術(shù)前應常規(guī)使用激素加抗感染治療，減輕呼吸道黏膜水腫，并密切觀察有無突發(fā)性呼吸困難。若出現(xiàn)呼吸困難（Ⅱ度以上），予緊急全麻支氣管鏡下異物取出術(shù)。對于氣管和一級支氣管異物，經(jīng)由硬質(zhì)支氣管鏡鉗取常取得滿意的效果。但對于深部較小支氣管，以及左右上葉等位于硬質(zhì)支氣管鏡的盲區(qū)或不能達到的部位，可通過纖維支氣管鏡鉗取或活檢孔道負壓吸引的方法將易碎的小異物吸出。如異物為油脂易碎類，難以完整取出，可通過反復支氣管灌洗將其徹底清除。對經(jīng)多種方法、多次試取仍無法取出異物或異物嵌頓較緊難以取出者，應請胸外科協(xié)助，行開胸手術(shù)。絕大多數(shù)異物被及時取出后即痊愈。

氣管、支氣管異物為臨床常見的急診、重癥，需快速正確診斷盡早取出異物。各科醫(yī)師尤其是兒科和耳鼻咽喉科醫(yī)師需重視。

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