鼻腔沖洗聯(lián)合鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后療效的影響

劉賢松，胡洪平

（都昌縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，江西 九江 332600）

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是一種臨床上較為常見(jiàn)的耳鼻咽喉科多發(fā)疾病，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在我國(guó)的推廣和應(yīng)用，功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）已逐步成為鼻外科醫(yī)師治療CRS的首選術(shù)式，但單依靠手術(shù)并不能完全解決問(wèn)題，手術(shù)只是圍手術(shù)期綜合治療中的重要一環(huán)，要想獲得理想的手術(shù)效果，術(shù)后術(shù)腔的局部處理是必不可少的。本研究通過(guò)生理鹽水鼻腔沖洗聯(lián)合鼻用曲安奈德噴鼻，觀察其對(duì)術(shù)腔黏膜的轉(zhuǎn)歸情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本科2013年1月～2017年1月之間收治100例CRS患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字原則和患者入院時(shí)間將其分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行鼻竇CT掃描且術(shù)后病理檢查確診；②均為首次手術(shù)，均能完成全部治療過(guò)程，并可來(lái)院隨訪；③排除變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘、瘢痕體質(zhì)、鼻腔鼻竇良惡性腫瘤并發(fā)鼻竇炎及真菌性鼻竇炎患者；④均符合昆明會(huì)議制定的慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[1]。其中，對(duì)照組50例，男28例，女22例，年齡（44.6±11.5）歲，病程（5.6±3.2）年，觀察組50例，男24例，女26例，年齡（42.4±11.2）歲，病程（6.7±4.1）年。兩組患者臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有入院患者均采用經(jīng)口插管全身麻醉，手術(shù)均由同一醫(yī)師按照Messer-kl inger術(shù)式完成FESS，根據(jù)鼻竇病變范圍和程度的不同，選擇開放上頜竇、前后篩竇、額竇及蝶竇，徹底清理竇口內(nèi)病變組織，同時(shí)切除鼻息肉和糾正鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常。切除的病變組織術(shù)后進(jìn)行常規(guī)病理學(xué)檢查。術(shù)后48～72小時(shí)分次取出鼻腔填塞物，若無(wú)明顯出血及時(shí)清理鼻道內(nèi)的分泌物和陳舊性血液，術(shù)后5～7天每日鼻腔沖洗和（或）鼻用糖皮質(zhì)激素1次，術(shù)后1～2周進(jìn)行術(shù)腔首次清理，以后每隔3～4周進(jìn)行1次復(fù)查，直至術(shù)腔黏膜創(chuàng)面完全愈合并上皮化，同時(shí)根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況適當(dāng)增加或減少?gòu)?fù)查次數(shù)[2]。對(duì)照組在術(shù)后第5天鼻腔若無(wú)明顯出血，開始使用鼻用曲安奈德噴鼻，1次/d，按照正確的噴霧方法[3]，每次每側(cè)鼻腔2噴，治療時(shí)間≥6月。觀察組在術(shù)后第5天鼻腔若無(wú)明顯出血，開始使用鼻腔沖洗器（如皋市恒康醫(yī)療器材）、沖洗液為生理鹽水500ml（溫度32～34℃）沖洗鼻腔，1次/d，具體操作：囑患者上身前傾、低頭、張口，將沖洗器平頭的一端放入沖洗液瓶中，橄欖頭的一端插入前鼻孔內(nèi)，手握球囊反復(fù)捏擠，沖洗液即可通過(guò)橄欖頭沖洗鼻腔，從另一鼻孔及口腔流出，兩側(cè)鼻腔交替沖洗各半，然后輕輕擤鼻，排凈剩余沖洗液后應(yīng)用鼻用曲安奈德噴鼻（同對(duì)照組），治療時(shí)間≥6月。所有手術(shù)患者在出院前教會(huì)正確的鼻腔沖洗和局部藥物噴鼻方法，告知其重要性，有效提高使用的依從性，并隨訪6月,觀察臨床療效和完全上皮化時(shí)間。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)鼻腔鼻竇黏膜恢復(fù)狀態(tài)，術(shù)后6個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查患者術(shù)后鼻腔恢復(fù)情況，并記錄完全上皮化時(shí)間，計(jì)算總有效率[（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%]。將患者臨床治療效果分為[1]分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效3個(gè)等級(jí)，其中，治愈為患者治療后，未見(jiàn)黏膜或是黏性分泌物，水腫癥狀完全消失，竇口正常開發(fā)，上皮化良好，好轉(zhuǎn)為患者治療后，出現(xiàn)微量的黏膜或是粘性分泌物，形成新的肉芽組織，各項(xiàng)臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)但未消失，無(wú)效為患者治療后，癥狀無(wú)改善或無(wú)明顯改善，竇腔黏膜充血水腫、息肉組織形成或結(jié)蒂組織增生，較廣泛粘連，竇口狹窄或閉鎖，有黏性或黏膿性分泌物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上皮化時(shí)間 治療6月個(gè)后，觀察組患者上皮化時(shí)間為30～45 d,平均（35.12±6.52）d，對(duì)照組患者上皮化時(shí)間為42～70 d，平均（50.05±7.81）d，兩組患者上皮化時(shí)間結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 臨床療效 治療6月個(gè)后，觀察組中治愈35例，好轉(zhuǎn)12例，總有效率94.0%，而對(duì)照組中治愈22例，好轉(zhuǎn)18例，總有效率80.0%，兩組有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療6個(gè)月后臨床療效比較（n）

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）的發(fā)生和發(fā)展與諸多病因和相關(guān)因素有關(guān)，病理生理學(xué)機(jī)制較為復(fù)雜。功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）能夠改善患者的鼻腔－鼻竇引流，徹底清除病變組織，糾正鼻-鼻竇解剖學(xué)異常問(wèn)題，從而保證藥物治療效果[2]，而術(shù)后術(shù)腔積膿、粘連、囊泡形成，黏膜廣泛水腫、息肉樣變及竇口閉鎖是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。如何減少?gòu)?fù)發(fā)、盡早上皮化、提高術(shù)后療效，一直是鼻外科醫(yī)師最關(guān)注的問(wèn)題。Klossek等[4]醫(yī)學(xué)研究人員提出，使用鼻內(nèi)鏡術(shù)技術(shù)對(duì)鼻腔進(jìn)行沖洗，配合局部糖皮質(zhì)激素噴鼻治療，有助于降低患者治療后的復(fù)發(fā)率，鞏固手術(shù)治療效果。許庚等[5]又認(rèn)為術(shù)后局部處理與手術(shù)同等重要。所以說(shuō)，鼻腔沖洗和鼻用糖皮質(zhì)激素是術(shù)后綜合治療過(guò)程中的重要組成部分，也是預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)的重要措施。鼻腔沖洗目的是恢復(fù)鼻內(nèi)纖毛活動(dòng)和稀釋黏液[6]，通過(guò)物理或機(jī)械清除作用清洗和修復(fù)鼻腔，維持鼻腔濕潤(rùn)，促進(jìn)分泌物排出，降低黏膜水腫，提高黏膜纖毛功能，減少炎性因子，減少術(shù)腔結(jié)痂，減少術(shù)腔粘連或竇口閉鎖，保持鼻腔-鼻竇引流的通暢，加快術(shù)腔黏膜上皮化。局部糖皮質(zhì)激素目前已成為鼻部最重要的一種局部抗炎藥物，曲安奈德是一種人工合成的含氟的長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素，其局部抗炎作用高效而持久，可供局部用藥，能直接有效抑制鼻黏膜嗜酸細(xì)胞的活化，降低炎性細(xì)胞因子的效應(yīng)，進(jìn)而抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，減輕炎癥組織損傷問(wèn)題，緩解炎性癥狀，提高溶酶體膜的穩(wěn)定性，調(diào)節(jié)細(xì)胞吞噬功能，對(duì)激肽類、組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等炎癥物質(zhì)的形成產(chǎn)生抑制作用，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞的遷移，對(duì)緩解CRS的癥狀和預(yù)防CRS術(shù)后復(fù)發(fā)具有明確效果。趙金花等[7]認(rèn)為早期規(guī)范應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可促進(jìn)黏膜上皮化，能減輕并延緩鼻黏膜發(fā)生重塑。

本研究中，在綜合治療的基礎(chǔ)上加用生理鹽水鼻腔沖洗和鼻用曲安奈德噴鼻后，術(shù)腔黏膜上皮化時(shí)間明顯縮短，總有效率明顯提高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明上述方法聯(lián)合使用效果更好，雖然它們作用機(jī)制和作用環(huán)節(jié)不同，但聯(lián)合使用可以起到協(xié)同治療作用，且無(wú)明顯全身不良反應(yīng)。因此，我們認(rèn)為生理鹽水鼻腔沖洗聯(lián)合鼻用曲安奈德噴鼻可以作為臨床上CRS術(shù)后治療的主要手段和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的主要措施[8-9]。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組．慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南(2012年,昆明)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):92-94.

[2] 陶澤璋,許昱.內(nèi)鏡下慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)后的綜合治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(5):437-439.

[3] 李源,周兵.實(shí)用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:201.

[4] Klossek JM,Peloquin L,Friednlan WH,et al.Di ffuse nasal polyposis:postoperative long-term resul ts afer endoscopic sinus surgery and f rontal i r rigation[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,117(4):355-361.

[5] 許庚,李源,謝民強(qiáng),等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(5):302-305.

[6] 楊克標(biāo),章明經(jīng),溫從軍.慢性鼻-鼻竇炎規(guī)范化藥物治療的療效觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2016,28(12):1660-1661.

[7] 趙金花,高志光,劉萍,等.糖皮質(zhì)激素在鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻粘膜重塑中的作用機(jī)制[J].中外醫(yī)療,2015,8(9):32-34.

[8] 蘇相權(quán).鼻內(nèi)鏡術(shù)后配合鼻腔沖洗液治療鼻竇炎的臨床療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(17):34-35.

[9] 謝建選.長(zhǎng)期低劑量克拉霉素聯(lián)合鼻用激素及鼻腔沖洗治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(23):121-122.