城鎮職工基本醫療保險費用控制困境及對策
——以N市為例

韓振燕，夏林，張超

（1.河海大學公共管理學院，南京210098；2.寧波市人力資源和社會保障局，浙江寧波315042）

一、問題提出

“新醫改”以來，無論是總衛生支出還是國家、居民自身為醫療服務付出的經濟成本，都呈快速增長的趨勢。從中國衛生事業發展情況統計公報看，醫療費用支出總額增長較快，2013年為31 661.5億元，比2008年增加17 126.1億元，五年翻了1番，年均增速26.3%。衛生總費用占國民生產總值的比值由2008年的4.83%提高到2013年的5.57%，人均衛生費用由2008年1 094.5元提高到2013年的2 326.8元，門診次均醫療費從2008年146.5元上升為206.4元，住院次均醫療費從5 463.8元上升為7 442.3元。醫療消費總量的快速提高和醫療保險待遇標準在短時間內大幅提升，給醫?；鹗罩胶鈳砹司薮髩毫?。從合理性因素來講，醫療支出上漲可能源自醫療技術進步、衛生服務成本增加及公眾衛生保健意識提高等，但也有超出社會經濟發展水平、過度醫療甚至浪費的因素，給醫保基金收支平衡與健康穩定運作造成很大壓力。截至2013年末，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療符合報銷范圍的住院醫療費，基金支付水平分別達到了81.9%、66.7%、75%，有的地區甚至達到了95%以上。醫療費用控制不力將關系到醫?；鸬陌踩?，甚至威脅到制度運行的健康可持續。

N市的城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）制度自2001年建立以來，在醫療保障制度改革過程中，參保覆蓋面、待遇保障水平、管理和服務水平等，均位于全省乃至全國前列。2014年末，N市職工醫保參保人數為368.5萬人，基金收支平衡且有一定結余，制度運行平穩。但制度發展過程中，仍面臨醫療保險基金支出快速增長和如何控制的難題，2009—2014年度，基金收入增長速度逐步進入下降通道，但支出增長速度仍居高不下，城鎮職工醫療保險年費用支出增長了2.14倍，年人均醫療保險費用支出增長了1.14倍，同期全市國民生產總值、城鎮和農村居民人均收入卻只分別增長了0.8倍、0.61倍和0.92倍，醫保費用增速超過了N市地區生產總值和城鄉居民人均收入的增長速度，費用支出增長呈現不合理現象。統籌基金年支出平均增速為25.3%，高于12.5%的統籌基金年收入平均增幅，對制度長期穩定運行和可持續性發展帶來挑戰。有限的醫保基金與快速增長的醫療費用，促使合理控制醫療費用迫在眉睫。

同時，醫療保險基金支出結構不平衡。從基金支出的醫療機構分類構成看，2014年度，市區職工醫保在定點醫療機構實際發生費用共69億元。其中，醫療機構發生63億元，藥店發生6億元，分別占91.3%和8.7%，醫療機構占比過高。三級醫療機構、社區醫療機構和其他醫療機構在醫療機構費用占比分別為65.2%、18.7%、16.1%（41.1億元、11.8億元、10.1億元），三級醫療機構占比過高，社區醫療機構占比較低。在醫療機構發生的63億元中按總額預付辦法結算的費用額是48.1億元，按項目支付的費用額為14.9億元，分別占76.3%和23.7%。從費用支出的就醫類型結構看，2014年市區職工醫保普通門診、普通住院次均費用分別為148.3元和11 749元，就診人次分別為2 135萬人次和16.3萬人次。2009—2014年，市區職工醫保門診和住院次均醫療費用及住院率均呈逐年上漲趨勢。

二、N市城鎮職工基本醫療保險費用控制面臨的問題

由于醫療保險制度體系由保險人（醫保經辦機構）、被保險人（參保人員）和醫療服務提供者（定點醫療機構）三方主體組成，形成一種三角利益關系。盡管目前N市圍繞供、需、保三方主體從定點資格核準及考核通報、定點及醫保醫師協議管理、信息化監控；醫保待遇標準與水平、就醫管理；外部監督和內部監督等方面采取了一系列費用控制措施，但是就控制效果看仍存在不足，使新醫改實施以來，N市職工醫保費用支出仍然增長過快，對醫保基金的可持續帶來挑戰。

（一）定點醫療機構的準入與退出機制有待完善

在定點準入方面，民營與公辦醫療機構均呈現約束不足。第一，2014年起，N市放寬了社會辦營利性醫療機構的定點準入條件，取消了此前營利性醫療機構進入醫保定點需要滿足的醫院等級、開業年限、床位數及利用率等條件限制，使其與公立醫院進入醫保定點的條件一致。由于定點準入中沒有數量、地域、醫療機構類別等規劃，此后進入定點的醫療機構多數為口腔診所、中醫門診部，數量多，規模小，既沒有滿足參保人員急需的康復科、內科、小兒科等需求，又加大了保方的稽查審核壓力，定點零售藥店的數量則大量增加，超出了參保人員增長速度，助長了基金的不合理支出，造成流失。第二，參保人員仍然傾向到公立醫院就醫，N市市區60%以上的職工醫?；鹬С霭l生在二級及以上公立醫療機構，因此公立醫院在醫療服務提供方面仍然具有壟斷性，一方面客觀上拉高了均次費用，增加了醫保基金支出，另一方面也使醫保經辦機構面對公立醫療機構時缺乏控制和議價能力，付費管理辦法、定點醫療機構考核、費用審核、協議管理等措施對控費的作用難以完全發揮。此外，部分供方措施本身的不夠完善，也使定點醫療機構鉆空子，如在付費辦法上，醫療機構存在“拉人頭”現象，拉高了費用結算總額，部分醫療機構利用處方外配不納入預算總額的政策，通過處方外配化解高額處方費用，在一定程度上導致了實際支付費用總額的上漲。

在定點退出方面，對定點機構的違規行為調查取證難，缺少醫保專門的法律法規處罰條款，造成即使證據確鑿也無規可依，使經辦機構處罰難。且N市現有處罰條款對定點機構違規行為處理失之過寬，如一個定點資格有效期內，累計二次違反醫保規定受到處理的，資格續展時才不予重新認定定點資格，一個定點資格有效期內，累計二次被違反醫保規定被暫停醫保費用結算的，才能終止現有協議下年不再續簽。在調查取證難的情況下，基本上不會有定點機構會第二次被查實違規行為，也就不會被退出定點范圍和終止協議。協議管理手段未真正建立，尤其對公立醫療機構和社區衛生服務機構，即使查實違規，但限于其在該地區醫療服務的壟斷性，既無法將其退出定點，也無法暫停其服務，最多只能暫停部分科室和醫生的服務，使協議對供方的制約作用難以有效發揮。

（二）對參保人自主控費支持不足

1.職工基本醫療保險待遇水平偏高。N市職工醫保報銷比例較高，起付標準較低，個人賬戶劃入比例較高，加上未設最高支付限額，參保人員住院和特病的基金支付比例達到了86.8%，門診達到了84.1%，雖然為保障職工的醫療需求發揮了重要作用，但這也是不利于需方控制費用的主要原因，特別是綜合減負政策，個人年度內自負和承擔費用只要達到3 000元，按80%的報銷政策，只要年內住院費用超過10 200元，即可獲得綜合減負補助，且超過3 000元以上部分補助比例高達80%～90%，按目前住院次均費用，只要年內發生過住院的人員一般均可獲得二次補助，門檻過低，加上總工會職工醫療互助政策對3 000元以下部分還有部分補助。N市城鎮職工醫療保險三段通道式的模式對門診和住院均未設立基金支付的封頂線，統籌基金起付標準相對醫療消費水平連續上漲而沒有相應調整，政策范圍內基金支付比例較高，類似大病保險的綜合減負政策合規費用的起付標準過低，且包含了普通門診費用，使大病保險具有某種“普惠”性，削弱了基本醫療保險起付線、個人承擔比例等政策對個人的制約作用，造成參保人員自主控費動力不足，這一機制不但增加了補助基金的支出，也激發了醫療需求的釋放，導致醫?；疬^快上漲。另外，對參保人員違規就醫或騙取基金支出的行為調查取證難，處罰措施少。未能建立面向社會公眾的醫療機構費用信息披露制度，就醫信息不透明，不利于參保人員自主選擇性價比的較高的醫療機構和醫保醫師就醫。

2.醫療衛生體制改革緩慢，分級診療未真正建立。盡管醫保待遇政策已向社區醫療機構做了傾斜，社區醫療機構近幾年進行了標準化建設，提升了硬件設備，但由于參保人員缺乏基本醫療常識，同時也限于社區醫療機構全科醫生缺乏、醫療水平不足，以及基本藥物制度實施后社區醫療機構可供選擇藥品種類減少，使參保人員不信任也不愿意到社區醫療機構就醫。特別是普通門診就醫，參保人員也更愿意到大醫院就醫。以2014年度為例，N市市區職工醫療保險費用中三級醫療機構占總費用的56.9%，總門診人次的30%，總住院人次的78.8%，而社區醫療機構相應的數據為20.6%、53.4%、4.4%，三級醫療機構的門診和住院次均費用為197.1元和12 975元，明顯高于社區醫療機構113.4元和4 800元的平均水平。2009—2014年，三級醫療機構門診人此次占比和醫療總費用占比呈逐步上升趨勢，社區醫療機構則呈逐步下降趨勢（見圖1和圖2）。沒有形成小病到基層、大病去醫院的分級診療秩序，參保人員更傾向于到大醫院就醫，在一定程度上導致小病大治，助長了醫療消費水平，增加了醫?；鹬С觥?/p>

圖1 2009—2014年N市職工醫保三級醫院與社區醫院門診人次占比情況

圖2 2009—2014年N市職工醫保三級醫院與社區醫院費用占比情況

（三）難以激發醫保經辦機構的控費動力

1.醫保經辦力量薄弱。隨著醫療保險制度從無到有逐步推進，N市醫保管理和經辦服務體系也逐步建立并不斷發展，截至2014年底，全市有醫保（新農合）經辦機構20個，共有工作人員456人（全市醫保經辦機構編制人數261人，實有人數363人，新農合編制人數34人，實有93人）。醫保經辦機構管理的對象約730萬人，城鎮街道（鄉鎮）社會保障救助服務站155個。隨著醫保制度覆蓋人群的快速增加及醫保管理服務內容的日益增多，業務范圍不斷擴大，參保人員跨地區、跨制度、跨城鄉轉移流動和就醫更加頻繁，業務銜接、處理和監管工作量驟增，對醫療保險管理服務便利性、個性化和精細高效的要求越來越高，對醫保經辦管理的標準化、信息化、專業化程度的要求也不斷提高。與此相對應，醫保經辦管理機構的保障能力明顯滯后，經辦人員和經費增長緩慢，工作人員普遍超負荷工作，也影響了管理服務質量的提升。2014年底，N市醫保經辦機構工作人員與參保人次之比1∶16 000，對照人力資源社會保障部對政協十二屆三次會議3280號提案的答復數據，大大超出國際社會保障協會（ISSA）所統計的1∶1 043的平均水平和1∶5 559的上限以及全國平均水平。

2.經辦機構層級設置與職工醫保基金的管理層次不一致。N市市區的城鎮職工保險基金實行市六區統籌，基金收支、定點機構確定、協議簽訂、付費、信息系統建設等由市醫保中心承擔，各區醫保經辦機構承擔轄區內定點機構的費用審核、稽查管理等。市和區兩級醫保經辦機構管理的是同一個職工醫?；?，但職責分工不同，市對區醫保經辦機構只是業務指導關系，卻無隸屬關系，客觀上區醫保經辦機構沒有來自基金收支平衡的壓力，影響了區級醫保經辦機構費用控制功能的充分發揮。同時，政府對醫保經辦機構的考核采取目標考核制，考核目標主要根據政府工作目標設定，重點是保障參保職工的基本醫療保險待遇，醫保經辦機構作為政府辦事業單位，面對政府舉辦的公立醫療機構和社區醫療機構，在控費上缺乏激勵機制和足夠的動力。醫保經辦機構與定點醫療機構的協議簽訂過程沒有建立談判機制，就醫保付費、費用審核等影響基金支出的核心管理環節，與定點醫療機構協商過程中，醫保經辦機構限于醫療專業能力，常處于劣勢。外部監督機制有待加強，N市未建立包括參保單位和參保人代表在內的醫?；鸨O督委員會，參保單位、參保人員作為醫保付費的委托方，沒有參與N市城鎮職工醫療保險付費方式、付費指標的確定，只是被動地接受，單靠保方，難以有力制約供方的行為。

三、有效控制N市城鎮職工基本醫療保險費用的對策建議

（一）引入供方競爭機制

第一，要正確認識政府在醫藥行業管理中的定位，改變政府角色定位，凡是能夠由市場來做的事情，盡量由市場來做。政府主要職責由經營管理公立醫院轉為建立競爭環境，消除“市場失靈”，保護參保人員利益。實施公立醫院的管辦分離，界定公益性醫院和營利性醫院的政策界限，逐步打破壟斷，達到互相競爭，從而有效控制和降低不合理的醫療費用。第二，應該將政府配置資源與市場配置資源結合起來。政府配置衛生資源時要改變“重城市輕農村”“重硬件投入輕軟件建設”的做法。同時放開醫療市場管制，鼓勵各類產權性質的醫療機構建立和規范運行，滿足不同消費層次患者的醫療需求。尤其要改革政府對醫生資源的壟斷，逐步取消醫生事業編制，實現事業單位養老保險制度改革，推進實施醫生多點執業，使醫療資源中最重要的人力資源能夠充分在公立醫療機構和其他產權性質醫療機構流動。第三，應該盡快建立對醫療機構和醫生的監督標準和制度，使之上升到法律地位并強制實施，加強對醫療機構服務流程、規則、標準及總量控制等方面的監管。通過建立定點醫療機構信用分級制度，對行為規范、質量優良的醫療機構提高信用等級延長協議簽訂期限進行激勵；對服務不規范、費用控制不力的醫療機構，降低信用等級。允許患者自主選擇醫院和醫生，鼓勵各種性質醫院展開競爭，使需方獲得質優價廉的醫療服務。此外，政府還應通過推行檢查檢驗項目結果互認共享、采取措施限制過度醫療檢查帶來的資源浪費，提高醫療衛生服務體系運行效率。通過上述措施共同作用，從根本上改變因醫療市場競爭不充分和政府干預不到位帶來的醫療服務效率低下、醫保費用不合理上漲的狀況。

（二）合理引導需方需求

1.科學確定基本醫療保險的范疇和待遇標準。在待遇水平設定上面，標準不宜過高，否則，將削弱對參保人員的制約作用，使其在就醫時沒有費用意識，或者與供方形成利益共同體造成醫?；鹬С鲈黾踊蚶速M，甚至產生買藥牟利行為，造成醫保基金損失。進一步拓寬職工個人賬戶歷年資金的用途，如歷年結余資金可用于購買商業保險、支付治療性自費藥品、支付家庭成員參加醫療保險的個人繳費等，引導參保人員養成節約個人賬戶的意識，減少統籌基金支出。通過設置不同的基金報銷政策，鼓勵參保人員根據自身經濟和病情選擇合適的機構，避免全部到大醫院就診，防止醫療資源的不合理使用和費用快速上漲。

2.重視社區醫療保健服務，完善多層次的醫療保障。雖然N市的城鎮職工醫療保險政策設計中已充分考慮了向社區醫療機構的傾斜，社區醫院門診報銷比例高于三級醫院11～17個百分點，住院起付線只有三級醫院的1/4，但由于社區醫療服務能力的限制，參保人員仍傾向于直接到大醫院就醫，推高了醫療費用。結合我國經濟發展現狀，應進一步完善社區醫療保健體系，向居民提供全面的基礎醫療保健服務。一是大力發展全科醫生制度，通過學校、醫院、社區相結合全科醫生教育培養，制定符合全科醫生特點的專門薪酬與職稱評定辦法，使全科醫生具有與健康“守門人”相稱的職業能力，獲得與職業能力相稱的薪酬，并得到參保人員的信任與尊敬。二是探索家庭契約醫生制度，按年與全科醫生團隊簽約，簽約服務費由財政、醫?；稹€人分擔，簽約后為參保人員提供醫療、預防、保健等“六位一體”的服務。三是堅持社區首診和分級診療，制定每一級醫院的疾病診療范圍和相應的醫保付費方式，探索按病種上轉和下轉醫療機構聯合打包付費的方式。對于疑難重癥逐級上轉，常見病和多發病逐級下轉，堅持小病到社區，當社區不能處理時再轉到上一級醫療機構。加強社區機構與上級醫療機構在藥品、床位等醫療資源方面的對接，保證慢性病藥物使用的銜接，暢通雙向轉診的渠道，促進雙向轉診。通過全科醫生社區服務，發揮健康和醫療服務“守門人”的作用，提高基層醫療機構技術水平，推動分級診療的健康發展，促進醫療資源合理利用和控制醫療費用適度增長。

（三）提升保方經辦能力

1.統一基本醫療保險管理體制。出于經辦資源整合，提高經辦效率，以及便于與上級部門工作對接的考慮，N市也將成立社會保險管理局，將原養老保險、醫療保險和機關事業社會保險的經辦機構整合為一個單位。對此，筆者認為，雖然歸并不同險種經辦機構可以使社會保險的登記、申報、繳費、待遇核定等同質業務統一經辦，提高效率，但從醫保費用控制看，醫療保險管理中由于就醫行為發生頻繁，針對醫保定點機構和參保人員就醫過程中的費用審核、稽查、付費等管理行為是醫保經辦機構管理職能的重要組成，這些管理行為與其他社會保險險種的其他管理行為有較大差別，有其特殊性，專業性要求也較高，大多數國家的醫療保險管理機構也是獨立設置的。所以在推行五險統一經辦管理時，應當重視在新機構中醫療保險費用管理職能的延續和加強，否則可能弱化醫保經辦機構對醫保費用的控制。結合醫療保險統籌層次提高以及N市實際，可探索經辦機構垂直管理，整合市、區兩級醫保經辦機構，由市經辦機構直接管理區級經辦機構人員和業務，在費用審核、醫療和就醫行為監管方面形成合力，可以有效降低行政成本，提高管理的效率，充分發揮區醫保經辦機構在控費上的主觀能動性。

2.探索利用第三方機構的專業優勢。針對政府提供的醫保經辦人少事多的矛盾，可探索對醫保經辦機構實行分類管理，建立人員、經費保障的動態配比機制。經辦機構工作人員按照10%為公務員，30%為非行政類專業技術人員，60%為購買社會服務的窗口工作人員設置。在與商業保險公司等第三方專業機構合作的機制上，既可以有松散型的授權委托合作，也可以有緊密型的共建平臺合作。模式上，既可以采取購買服務模式，也可以采取風險共擔或風險自擔模式，使醫保經辦機構與第三方能夠優勢互補，合作共贏。具體管理上，可以探索委托商業保險公司、審計事務所等第三方機構對醫保定點機構開展專項審計，針對假發票騙?，F象，利用商業保險公司的全國性業務網絡，委托其開展異地就醫的大額票據開展核查，利用大數據分析發現定點醫療機構不合理診療行為。通過委托第三方審計核查，及時發現違規線索，促進醫保經辦機構對違規案件的早發現、早稽查、早處理，遏制各類醫保違規現象的產生，減少醫?；鹄速M，確?；鸢踩?/p>

四、結語

無論是供、需、保哪個方面的措施，想要改善N市醫療保險費用控制中存在的不足，就需要多管齊下多種措施作用，注重各種措施之間的聯動性和均衡性，避免對費用控制產生不同方向的作用，影響效果。比如對醫保違法違規案件，除了依規對定點機構做出相應處理，還可以通過向參保人單位通報、建立參保人信用檔案、改變參保人員結算方式甚至暫停參保人待遇等措施，控制供需雙方合謀的道德風險。堅持醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”，加強對公立醫院改革、基本藥物制度、藥品零差率、醫保付費制度改革、藥品招標等醫改政策的綜合評估，加強政策整體性、系統性和協調性，為醫保費用控制各項措施有效發揮作用創造良好的條件。

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