子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)治療后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)分析

潘淑芬 吳潔麗

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMs）是一種良性疾病且可以經(jīng)手術(shù)治愈，但其保守手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后 2～5年的復(fù)發(fā)率達(dá) 20%～50%［1］。因此分析EMs復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，不僅可以更加深入認(rèn)識(shí)該疾病，同時(shí)能對(duì)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)提供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年1月至2011年4月本院192例EMs接受保守手術(shù)治療患者的臨床資料。所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間均＞5年，其中未復(fù)發(fā)患者110例，復(fù)發(fā)患者82例。復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一次術(shù)后癥狀緩解3個(gè)月后再次出現(xiàn)相同癥狀或加重。（2）B超提示單個(gè)囊腫或多個(gè)囊腫直徑之和≥2cm，壁厚，邊界不清，低回聲散在間隔未提示乳頭。符合上述（1）、（2）項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者診斷為復(fù)發(fā)。

1.2 方法 觀察患者初次手術(shù)年齡，復(fù)發(fā)年齡，臨床癥狀，手術(shù)方式及范圍，初次手術(shù)分期，腺肌病史，術(shù)后產(chǎn)次，術(shù)后藥物治療等。其中臨床癥狀包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛等；手術(shù)方式包括經(jīng)腹及腹腔鏡手術(shù)；手術(shù)范圍包括單純病灶剔除術(shù)、單側(cè)及雙側(cè)卵巢切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)；術(shù)中病理分期根據(jù)r-AFS分期分為I、II、III、Ⅳ期；術(shù)后用藥包括GnRH-a、口服避孕藥、雌孕激素、米非司酮、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、logistics回歸分析、秩和檢驗(yàn)及多重線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保守手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率 所有患者接受初次手術(shù)平均年齡（31.6±7.0）歲，復(fù)發(fā)患者平均年齡（34.6±5.1）歲，平均復(fù)發(fā)間隔（3.8±1.9）年。共復(fù)發(fā)82例，復(fù)發(fā)率42.7%，其中術(shù)后1年復(fù)發(fā)患者14例，復(fù)發(fā)率7.3%，術(shù)后5年復(fù)發(fā)71例，復(fù)發(fā)率37.0%。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)累計(jì)人數(shù)逐漸增加。見圖1。

2.2 EMs復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析 見表1、2。

表1 EMs術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析

表2 EMs術(shù)后復(fù)發(fā)多因素分析

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)間隔相關(guān)因素分析 見表3、4、5。

圖1 保守手術(shù)后累計(jì)復(fù)發(fā)人數(shù)與時(shí)間的關(guān)系

表3 EMs復(fù)發(fā)間隔單因素分析

表4 EMs復(fù)發(fā)間隔單因素分析

表5 EMs復(fù)發(fā)間隔多因素分析

2.4 術(shù)后藥物治療 將所有患者根據(jù)是否接受藥物治療分為2組，A組為未接受藥物治療，B組患者接受術(shù)后輔助藥物治療。其中B組根據(jù)藥物使用時(shí)間分為B1及B2組。B1組患者藥物治療時(shí)間≤1年，B2組患者藥物治療時(shí)間＞1年。B2組患者復(fù)發(fā)率明顯低于A組及B1組（P＜0.5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 術(shù)后藥物治療與EMs復(fù)發(fā)關(guān)系

3 討論

根據(jù)EMs發(fā)病傳統(tǒng)理論分析，考慮復(fù)發(fā)型子宮內(nèi)膜異位癥與初次發(fā)病有著相同的致病機(jī)制。主要包括子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、淋巴和靜脈脈播散。除以上學(xué)說(shuō)，目前研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者腹水中存在大量子宮內(nèi)膜干細(xì)胞且明顯高于普通婦女。子宮內(nèi)膜干細(xì)胞學(xué)說(shuō)指出子宮內(nèi)膜干細(xì)胞可以脫落通過(guò)輸卵管種植在盆腔，骨髓來(lái)源處的其他部位干細(xì)胞可以通過(guò)淋巴、血管種植至盆腔甚至其他盆腔外部位，干細(xì)胞可以持續(xù)存在于殘留苗勒管，在激素作用下形成EMs病灶種植。此外郎景和［2］指出在位內(nèi)膜的差異決定異位內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)，與正常子宮內(nèi)膜比較，EMs患者在位內(nèi)膜細(xì)胞表現(xiàn)出更明顯的血管增長(zhǎng)、侵襲、生長(zhǎng)能力。同時(shí)EMs復(fù)發(fā)還與激素受體水平、炎癥因子、免疫因素有關(guān)［3］。

復(fù)發(fā)患者除新生病灶引起EMs復(fù)發(fā)外，考慮可能與殘留病灶有關(guān)。經(jīng)腹手術(shù)時(shí)因較多肉眼不可見病灶不能有效清除，術(shù)后在激素周期影響下出現(xiàn)病灶增殖、擴(kuò)大，本資料中發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)方式為經(jīng)腹手術(shù)者復(fù)發(fā)率高于腔鏡手術(shù)患者，與上述設(shè)想相符。但有研究指出在腹腔鏡下視為正常的腹膜行病理檢查時(shí)，子宮內(nèi)膜異位癥檢出率仍達(dá)18.5%。本資料中病理分期高的患者復(fù)發(fā)率明顯高于分期低的患者，考慮可能與分期高患者常伴有深部子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)，而深部結(jié)節(jié)手術(shù)難度大，較難徹底清除，故導(dǎo)致病灶殘留引起復(fù)發(fā)。

大量研究表明手術(shù)范圍與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)有關(guān)。本資料中21例患者第1次手術(shù)為子宮次切，其中復(fù)發(fā)3例，未復(fù)發(fā)18例，子宮切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯低于未行子宮次全切的患者，且通過(guò)多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)子宮切除術(shù)后的復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)間隔較保留子宮患者的復(fù)發(fā)間隔長(zhǎng)，故考慮子宮切除對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)及延長(zhǎng)復(fù)發(fā)間隔有重要意義。接受保守手術(shù)治療的患者中18例因病情嚴(yán)重接受單側(cè)卵巢切除術(shù)，其中復(fù)發(fā)3例，未復(fù)發(fā)15例，其復(fù)發(fā)率同樣明顯低于保留雙側(cè)卵巢的患者。Vercellini P［4］研究指出初次手術(shù)行子宮切除或單側(cè)卵巢切除患者復(fù)發(fā)率較保留子宮或未行卵巢手術(shù)者復(fù)發(fā)率高。其同時(shí)指出根治性手術(shù)者復(fù)發(fā)率為0%。因此對(duì)于無(wú)生育要求且合并其他子宮疾病者（子宮肌瘤、子宮腺肌病等）、年齡＞45歲者，可以考慮行子宮次全切術(shù)或卵巢切除術(shù)。

目前術(shù)后藥物主要包括GnRH-a、口服避孕藥、雄孕激素、米非司酮、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。GnRH-a主要是通過(guò)抑制卵巢激素的釋放從而抑制子宮內(nèi)膜隨經(jīng)血逆流至盆腔，同時(shí)抑制盆腔殘留病灶的增殖生長(zhǎng)，目前是我國(guó)主要的EMs術(shù)后輔助治療藥物。但因其嚴(yán)重絕經(jīng)期的副反應(yīng)，目前臨床用藥一般為3～6個(gè)月，王紅琳［5］在其研究指出添加藥物治療可明顯改善絕經(jīng)后癥狀，但不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于該藥物的使用，目前臨床上仍存在爭(zhēng)議。Zheng Q等［6］研究認(rèn)為，術(shù)后6個(gè)月GnRHa治療對(duì)降低EMs復(fù)發(fā)有意義，而3個(gè)月GnRHa治療無(wú)明顯意義。胡鐘元等［7］認(rèn)為，GnRHa在子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)短期使用可以提高疾病的完全緩解率、降低疾病1年內(nèi)復(fù)發(fā)率，但不能降低疾病2年、5年復(fù)發(fā)率。目前有學(xué)者指出GnRH-a短期治療后續(xù)用OCP序貫治療或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)［8-9］可以改善術(shù)后臨床癥狀、降低術(shù)后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，也有學(xué)者指出術(shù)后長(zhǎng)期使用避孕藥對(duì)EMs復(fù)發(fā)有明顯抑制作用［10］。本資料中10例患者GnRH-a短期治療后接受長(zhǎng)期OCP治療，21例患者接受左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，其復(fù)發(fā)率明顯低于未用藥物及短期藥物治療患者。但該研究目前仍缺少大樣本研究。

子宮內(nèi)膜異位癥具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，因此針對(duì)具有以上高危因素的患者應(yīng)做好術(shù)后宣教工作，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)早治療。保守手術(shù)治療僅作為一種緩解癥狀的治療手段，而不是根治手段，因此應(yīng)積極尋找子宮內(nèi)膜異位癥除手術(shù)治療外的其他治療方法，從而最大程度的降低EMs的復(fù)發(fā)，改善患者的生活質(zhì)量。

［1］ Kim M-L,Kim JM,Seong SJ,et al. Recurrence of ovarian endometrioma after second-line,conservative,laparoscopic cyst enucleation. Am J Obstet Gynecol,2014,210(3):216.e1-6.

［2］ 郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的深入和發(fā)展.中華婦產(chǎn)科雜志,2010, 45(4):241-242.

［3］ 李卓莉,郝敏,趙衛(wèi)紅,等. 免疫細(xì)胞在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制中的作用. 國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2014(3):260-262.

［4］ Vercellini P,Somigliana E,Fedele L. Endometriosis:pathogenesis and treatment. Nature Reviews Endocrinology,2013,10(5):261-275.

［5］ 王紅琳,陳亞萍.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效分析.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2013,20(6):795-797.

［6］ Zheng Q,Mao H,Xu Y,et al. Can postoperative GnRH agonist treatment prevent endometriosis recurrence? A meta-analysis.Archives of Gynecology and Obstetrics,2016,294(1):1-7.

［7］ 胡鐘元,馬彬,楊克虎,等.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療保守手術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的Meta分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(5):389-393.

［8］ 方明珠,劉愛(ài)珍,丁書貴,等.GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后效果分析.中國(guó)婦幼保健,2013,28(24):3917-3919.

［9］ 彭艷,姚吉龍,劉剴等.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合曼月樂(lè)治療保守性手術(shù)后中重度子宮內(nèi)膜異位癥的療效分析.生殖與避孕,2013,33(7):491-495.

［10］ Vercellini P,Eskenazi B,Consonni D,et al. Oral contraceptives and risk of endometriosis:a systematic review and meta-analysis.Human Reproduction Update,2011,17(2):159-170.