肝癌肝動脈化療栓塞術后發生感染影響因素分析

姜敏霞， 陳旭高， 姚紅響

原發性肝癌是很常見的惡性腫瘤，其早期臨床癥狀不明顯，多數患者明確診斷時，已失去手術指征。TACE手術具有微創小、可重復性強、療效較好等特點，是肝癌非手術療法中常用治療方法［1］；但TACE術后會發生感染并發癥，如肝膿腫、腹膜炎、敗血癥、膽囊炎等，發生率雖不高，但后果嚴重，不但增加患者住院時間和醫療費用，而且影響肝癌TACE治療的療效和患者生活質量。本研究回顧性分析386次TACE術后發生感染的比例及影響因素，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016年1—12月在麗水市人民醫院行TACE術，但排除：①在TACE術前1周內發生過感染的患者；②TACE合并其他手術同時進行；③圍手術期使用過抗菌藥物預防感染的病例。符合以上標準的TACE手術計386例次。

1.2 方法

1.2.1 資料采集 采用回顧性分析方法，查閱患者病歷資料，記錄患者性別、年齡、既往TACE手術次數、術前1周內肝功能檢測中血清總蛋白值、是否有腹水、既往有無肝癌切除或膽囊切除病史、術前有無肝癌破裂出血、入院前及住院期間是否有糖尿病診斷、既往是否有肝膿腫或TACE手術后發生感染病史、有無肝硬化或門脈高壓、有無門靜脈或腔靜脈癌栓和本次TACE術后有無發生感染情況等。

1.2.2 TACE術后發生感染的判斷標準 參照2001中華人民共和國衛生部頒發的《醫院感染診斷標準》與《介入放射科抗菌藥物使用指南》［2］，TACE術后30 d內發生的感染且與TACE術相關，如腹膜炎、急性膽囊炎、肝膿腫及血流感染等計為TACE術后發生感染病例，其它如TACE術后生發肺部感染、尿路感染等與TACE術無直接相關的感染不計入TACE術后發生感染病例。另外特別需注意TACE術后感染病例需排除單純栓塞綜合征患者［3］。

1.2.3 TACE術后發生感染風險因素分層與風險評分標準 極高危因素：多因素分析中顯著相關的因素；高危因素：單因素分析中顯著相關，但多因素分析中相關性不顯著的因素；中危因素：在單因素分析中P≥0.05且≤0.06的因素；低危因素：雖然單因素分析中P＞0.06，但從感染發生率看仍有影響的因素。風險評分標準：極高危5分、高危3分、中危2分、低危1分。

1.3 統計分析

本次研究的數據用SPSS19統計軟件進行分析，單因素分析根據理論數和總樣本量要求分別采用Pearson卡方檢驗、連續性校正的卡方檢驗和Fisher檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。并將單因素分析中P＜0.05項目帶入Logistic回歸進行多因素分析。

2 結果

2.1 TACE術后感染發生率及感染情況

386例次TACE手術發生術后感染共17例次，TACE術后感染發生率為4.4%。17例感染病例主要癥狀及實驗室檢查情況見表1。17例感染患者經第三代頭孢、氧頭孢烯類或酶復合制劑等抗菌藥物治療時間最長16 d，最短7 d后感染控制。

表1 17例感染病例主要癥狀及實驗室檢查情況

2.2 TACE術后發生感染的單因素分析

TACE術后發生感染的單因素分析顯示，P＜0.05的因素有術前1周內血清總蛋白值最低值＜60 g/L、腹水、肝膽切除手術史或術前有肝癌破裂出血、肝膿腫史或既往TACE術后感染史；而性別、年齡、糖尿病、TACE次數、肝硬化或門脈高壓、門靜脈或腔靜脈癌栓對TACE術后發生感染影響不顯著。見表2。

2.3 TACE術后發生感染的多因素分析

將單因素分析中P＜0.05的4個因素術前1周內血清總蛋白值＜60 g/L、腹水、肝膽切除手術史或術前有肝癌破裂出血、肝膿腫史或既往TACE術后感染史帶入Logistic回歸模型，提示TACE術后發生感染與以下因素顯著相關：腹水（P＝0.009）、肝膽切除手術史或術前有肝癌破裂出血（P＝0.014）、肝膿腫史或既往TACE術后感染史（P＜0.001）。見表3。

2.4 TACE術后發生感染風險因素分層與風險評分

根據單因素分析和多因素分析結果，對TACE術后發生感染的相關因素進行風險分層。將多因素分析中顯著相關的3個因素，腹水、肝膽切除手術史或術前有肝癌破裂出血、肝膿腫史或既往TACE術后感染史定為極高危因素；術前1周內血清總蛋白值＜60 g/L在單因素分析中顯著相關，但多因素分析中相關性不顯著，定為高危因素；門靜脈或腔靜脈癌栓在單因素分析中P＝0.055，定為中危因素；男性、年齡＜65歲、TACE次數≥4、糖尿病、肝硬化或門脈高壓定為低危因素。

表2 TACE術后發生感染相關因素的單因素分析及發生率

對各級風險因素賦值，極高危5分、高危3分、中危2分、低危1分。386例次TACE手術的發生感染的風險分值與感染發生率見表4，不同分值區間TACE術后的感染發生率有非常顯著性差異。

3 討論

本研究386例次TACE術后感染發生率為4.4%，與方欣等［4］報道的 4.67%相似，高于高峰等［5］報道的2.22%。本研究結果顯示，腹水、肝膽手術史或術前有肝癌破裂出血、肝膿腫史或既往TACE術后感染史與TACE術后發生感染顯著相關，且TACE術后感染高風險因素越多，感染發生率越高。

TACE可導致肝內膽管供血不足而壞死，使肝組織內的膽道致病菌更易通過壞死的膽管內皮侵入肝實質而引起肝膿腫［6-8］。 劉紀營等［9］報道 TACE術后發生 10例肝膿腫患者中 9例有肝臟外科手術、PTCD及射頻治療史。本研究也提示肝膽切除手術史是引起TACE術后感染的極高危因素，可能與肝膽切除手術易引起膽管損傷導致膽道致病菌感染有關。

表3 TACE術后發生感染的多因素分析

表4 386例TACE術后發生感染的風險分值與感染發生率

盡管未顯示患者年齡與TACE術后感染存在顯著相關性，本研究仍發現一定趨勢，TACE術后感染發生率上年齡≥65歲患者較年齡＜65歲低（2.36%和5.41%），與感染風險評分一致（年齡＜65歲比年齡≥65歲，5.96比3.92）。這部分結果似乎與徐明洲等［10］報道年齡＞60歲患者術后感染率明顯高于年齡＜60歲不一致，分析可能原因是年輕患者肝腫瘤惡性程度更高，病情更重。

本研究顯示糖尿病和非糖尿病患者在TACE術后感染發生率上無顯著性差異，分別為7.50%和4.05%。分析原因發現，本研究中糖尿病患者均規律給予降血糖藥物治療，大部分患者血糖水平控制良好，這提示與單純有無糖尿病相比，血糖控制不佳才是影響TACE術后感染的因素。因此認為，糖尿病患者如需手術或進行一些特殊診療操作時，如血糖得到有效控制也不需考慮要預防使用抗菌藥物，只有血糖得不到控制時才需考慮預防使用抗菌藥物。

本研究建立了TACE術后感染風險評分系統，根據該評分系統，患者術前存在的感染高風險因素越多，風險評分越高，術后感染發生率也隨之升高，可用于臨床篩選感染高危患者。尤其是對于合并多種以上風險因素的患者，采用該系統可以更好預測術后感染發生率。筆者建議評分為10～14，考慮抗菌藥物預防感染；評分≥15，予抗菌藥物預防感染。

［1］ Brown DB， Geschwind JF， Soulen MC， et al.Society of interventional radiology position statement on chemoembolization of hepatic malignancies［J］.J Vasc Interv Radiol， 2009， 20：S317-S323.

［2］ 倪才方，狄鎮海，程永德.介入放射科抗菌藥物使用指南（草案）［J］.介入放射學雜志， 2013， 22： 353-357.

［3］ 賈玉柱，饒先林.肝膽系統疾病的介入治療并發感染原因分析及對策［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22：5178-5180.

［4］ 方 欣，黃昌拼，解旭品，等.應用抗菌藥物預防血管介入治療患者感染的臨床研究［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24：5280-5284.

［5］ 高 峰，張雪娜，陳茂振，等.原發性肝癌 TACE術后預防性抗生素應用價值研究［J］.介入放射學雜志，2013，22：151-152.

［6］ Chen C，Chen PJ，Yang PM，et al.Clinical and microbiological features of liver abscess after transarterial embolization for hepatocellular carcinoma［J］.Am J Gastroenterol， 1997， 92：2257-2259.

［7］ de Baere T， Roche A， Amenabar JM， et al.Liver abscess formation after local treatment of liver tumors［J］.Hepatology，2006，23：1436-1440.

［8］ Kim W，Clark TW，Baum RA，et al.Risk factors for liver abscess formation after hepatic chemoembolization［J］.J Vasc Interv Radiol， 2001， 12： 965-968.

［9］ 劉紀營，馬 南，管 生，等.預防性應用抗生素的不同方法對介入治療并發肝膿腫的影響［J］.介入放射學雜志，2013，22：474-477.

［10］徐明洲，何 明，范小斌，等.血管介入術圍手術期抗菌藥物的選擇［J］.中華醫院感染學雜志， 2016，26：3281-3283.