基于NT-proBNP目標導向的治療方案對慢性心力衰竭患者近期預后及再住院的影響

高曉麗,顧愛峰,謝 明,于成娟

(華北石油管理局總醫院，河北 任丘 062552)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病發展的終末階段，該病的特點是發病率高、5年生存率低，且近幾年呈現年輕化趨勢，已經成為影響人類健康的一個主要問題[1]。近幾年來，血漿N端腦鈉肽前體(N terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)能否用于慢性心力衰竭治療的指導及其對疾病預后的影響是當前心血管領域研究的熱點[2]。但以往的研究主要集中在NT-proBNP水平與心功能及預后關系的研究，關于基于BNP目標導向執行NT-proBNP動態監測對慢性心力衰竭患者近期預后及再住院影響的前瞻性、大樣本的臨床研究較少[3-5]。本研究旨在探討基于NT-proBNP目標導向執行NT-proBNP動態監測對慢性心力衰竭患者近期預后及再住院的影響，以期為慢性心力衰竭的臨床治療提供實踐參考依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究共納入2016年1—10月華北石油管理局總醫院心內科收治的194例慢性心力衰竭患者，慢性心力衰竭的診斷參考2014年中華醫學會心血管病學分會制訂的《中國心力衰竭診斷和治療指南》[6]，以下臨床特征中同時具備3項或3項以上即可診斷：①有冠心病和高血壓等心血管病史；②頸靜脈壓力增高；③肝臟腫大；④心臟雜音；⑤第三心音；⑥肺部啰音；⑦心腔擴大；⑧胸腔積液；⑨頸靜脈怒張；⑩下肢水腫；運動或休息時呼吸困難。納入標準:①符合慢性心力衰竭的診斷標準；②NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③年齡40～80歲；④患者知情同意并且簽署知情同意書。排除標準:①先天性心臟病、甲狀腺疾病、心肌病、瓣膜性心臟病等引發的心力衰竭者；②心源性休克者；③急性失代償性心力衰竭者；④急性心肌梗死者；⑤合并嚴重的肝腎功能不全者及伴其他重要臟器疾病者。將入選者隨機分為NT-proBNP目標導向組(觀察組)和經治醫生自行決定出院組(對照組)，2組基線資料經統計學分析顯示差異無統計學意義(P均>0.05)，均衡可比，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法 2組均予以血管擴張劑、地高辛、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等常規心力衰竭方案治療，同時監測患者的每日尿量、水鈉潴留情況等。觀察組患者在入院時、入院第3天、入院第7天分別監測患者的NT-proBNP值，當NT-proBNP值降低幅度≥30%，開始加以β受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾，阿斯利康制藥有限公司生產，批號20140320)治療，起始劑量為6.25 mg，2次/d。使用后1周、2周復查患者的NT-proBNP水平，若NT-proBNP無上升或心力衰竭癥狀無加重，劑量逐漸增加至12.5～25.0 mg，2次/d。對照組患者入院時檢測血漿NT-proBNP濃度，入院后根據患者的臨床表現決定使用β受體阻滯劑，其起始劑量與觀察組一致，使用后定期評估患者的臨床癥狀，若患者的心力衰竭癥狀無加重，可將劑量逐漸增加至12.5～25 mg，2次/d。對照組患者由經治醫生根據常規慢性心力衰竭住院指征自行決定出院；觀察組患者根據常規慢性心力衰竭住院指征及NT-proBNP治療標準決定出院，NT-proBNP治療標準為NT-proBNP水平較入院時降低幅度≥30%。

1.3 觀察指標 觀察2組患者出院3個月內的再入院率、病死率；入組時、出院后3個月超聲心動圖檢查左心室射血分數(LVEF)、心臟指數(CI)、心排血量(CO)、每搏量(SV)，并檢查2組患者血漿NT-proBNP水平。NT-proBNP采用免疫熒光法進行檢測。

2 結 果

2.1 2組出院3個月內再入院率及病死率比較 觀察組出院3個月內再入院率、病死率分別為12.24%(12/98)，1.02%(1/98)。對照組分別為30.21%(29/96)，6.25%(6/96)。觀察組出院3個月內再入院率、病死率均顯著低于對照組(P均<0.05)。

2.2 2組入組時及出院后3個月心功能變化情況比較 入組時，2組LVEF、CI、CO、SV比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。出院后3個月，2組LVEF、CI、CO、SV均顯著高于入組時(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組入組時及出院后3個月心功能變化情況比較

注：①與入組時比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組入組時及出院后3個月NT-proBNP變化情況比較 入組時，2組NT-proBNP比較無顯著性差異(P>0.05)。出院后3個月，觀察組的NT-proBNP均顯著低于入組時(P均<0.05)，且觀察組下降得更明顯(P均<0.05)。見表3。

表3 2組入組時及出院后3個月NT-proBNP比較

注：①與入組時比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

慢性心力衰竭是各類心臟疾病的終末階段，主要表現為組織灌注減少，每搏量下降，引起體循環或肺循環淤血，病死率較高[7]。心肌重構是慢性心力衰竭發生發展的基本機制，心肌受損后，機體的醛固酮+血管緊張素+腎素系統和交感神經系統興奮性增高，且體內的神經內分泌因子也會被激活，從而導致心肌重構的發生，因此阻斷心肌重構是治療的關鍵[8]。β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑是當前治療慢性心力衰竭的常用藥物，上述藥物治療的目的在于改善心肌重構，維持正常的血液循環[9]。在治療方案上，臨床醫師主要根據主觀經驗決定，缺乏客觀性的指標，對治療效果影響較大，因此，尋找客觀的生物學指標對評價患者病情及預后具有十分重要的意義。

NT-proBNP是proBNP分裂后形成的無活性N端直鏈結構片段，不具備生物學活性，NT-proBNP在慢性心力衰竭的濃度為BNP的1～10倍，且避免了藥物BNP對機體BNP的影響，可真實反映機體內BNP水平，相對于BNP，其在慢性心力衰竭的輔助診斷上更為可靠，早在2005年歐洲心臟病協會已經將NT-proBNP作為慢性心力衰竭診斷的一項客觀指標[10]。研究顯示，血清NT-proBNP水平可反映患者的心功能狀態，可用于評估患者的病情及預后，NT-proBNP濃度越高，表示患者的病情越嚴重，預后越差[11]。多項臨床試驗研究表明，NT-proBNP對慢性心力衰竭的診斷及危險分層具有重要的意義[12-14]。近些年的研究表明，慢性心力衰竭的治療可有效降低體內NT-proBNP水平，因此以降低NT-proBNP水平為目標的治療方案，可有效優化經驗指導下的慢性心力衰竭治療方案[15-16]。

本研究中，對照組根據臨床醫師經驗用藥，觀察組以NT-proBNP目標導向進行治療，治療期間動態監測患者的NT-proBNP水平，研究者只需按照規范化心力衰竭治療方案對患者進行治療，研究本身不設定特定的治療方案，對照組患者由經治醫生根據常規慢性心力衰竭住院指征自行決定出院；觀察組患者根據常規慢性心力衰竭住院指征加NT-proBNP治療標準決定出院。結果顯示，觀察組出院3個月內再入院率、病死率均顯著低于對照組，表明監測NT-proBNP可反映患者病情的嚴重程度，可將NT-proBNP作為評價慢性心力衰竭患者預后的指標。出院后3個月，2組LVEF、CI、CO、SV均顯著高于入組時，NT-proBNP均顯著低于入組時，且觀察組各指標改善情況均顯著優于對照組。結果提示，在治療期間通過監測NT-proBNP水平的變化，可指導主管醫師及時調整治療方案，有效避免了用藥的主觀性及盲目性；同時將患者NT-proBNP水平降至入院時30%以上再出院，有利于改善患者的心功能及預后。

慢性心力衰竭治療的一個重要目標是延緩疾病的進展，血管緊張素轉換酶抑制劑和β受體阻滯劑是治療的基礎用藥，可有效改善患者的心肌重構，延緩病情的進展。慢性心力衰竭的大部分住院患者均處于心力衰竭的加重期，β受體阻滯劑是治療的常用藥物，但是β受體阻滯劑在用藥早期極易導致水鈉潴留的加重，甚至引發低血壓等不良反應[17]，這就導致臨床醫師在進行治療時陷入兩難的境地，無法確定何時開始使用β受體阻滯劑，也無法確定β受體阻滯劑劑量的增減問題，導致患者治療期間無法規范使用β受體阻滯劑[18]。本研究中，觀察組基于NT-proBNP目標導向進行治療，治療期間動態監測患者的NT-proBNP水平，并根據NT-proBNP水平隨時改變治療的方案，無一例發生惡性事件，提示基于NT-proBNP目標導向動態監測患者的NT-proBNP水平進行治療更安全、可靠。

綜上所述，基于BNP目標導向執行NT-proBNP動態監測對指導慢性心力衰竭患者的臨床用藥、評價預后均具有重要的臨床價值。

[1] AleksandrovaEB,Sidorenko BA. Brain natriuretic peptide for early diagnosis of chronic heart failure in patients with preserved left ventricular ejection fraction[J]. Kardiologiia,2012,52(11):27-32

[2] Van Veldhuisen DJ,Linssen GC,Jaarsma T,et al. B-type natriuretic peptide and prognosis in heart failure patients with preserved and reduced ejection fraction[J]. J Am Coll Cardiol,2013,61(14):1498-506

[3] 馬寧,邊甌,何瑞,等. 血清腦鈉肽濃度與老年慢性心力衰竭嚴重程度的相關性[J]. 中國醫藥導報,2014,32(33):71-74

[4] 黃偉勝,羅森華. NT-proBNP對老年慢性心力衰竭患者再住院率及生存率的影響[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志,2015,29(2):216-218

[5] 趙自瑞,李剛. 腦鈉肽指導治療急性心力衰竭效果研究[J]. 河北醫藥,2015,28(5):683-685

[6] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122

[7] 裴志芳,余國龍,高琪樂,等. ROC曲線分析心電圖對急性左心衰患者住院期間預后評價[J]. 中國現代醫學雜志,2015,28(18):85-90

[8] 蒲宏偉,陳漠水,吳忠,等. 慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽水平變化及其對預后的影響研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志,2015,26(8):15-18

[9] 阿米娜·馬合木提,馬建軍. 血漿腦鈉肽及N端腦鈉肽前體與心力衰竭的研究新進展[J]. 醫學綜述,2015,30(21):3861-3864

[10] Anjan VY,Loftus TM,Burke MA,et al. Prevalence, clinical phenotype,and outcomes associated with normal B-type natriuretic peptide levels in heart failure with preserved ejection fraction[J]. Am J Cardiol, 2012,110(6):870-876

[11] 何玲玲,余國龍,高琪樂,等. 血漿B型利鈉肽動態變化對急性左心衰患者短期預后及死亡風險預測價值[J]. 臨床心血管病雜志,2009,29(3):216-218

[12] 阿衣努爾·斯地克,王麗玲,羅宙紅. 不同時間點動態監測心電圖及腦鈉素對老年急性左心衰患者的預后評價[J]. 中國老年學雜志,2014,28(8):2059-2061

[13] 黎明. 心電圖動態觀察對急性左心衰患者的預后評價[J]. 中國醫藥導報,2013,10(7):77-79

[14] 王慧. N-末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白T、超敏C反應蛋白診斷慢性心力衰竭的臨床價值探討[J]. 中國醫藥導報,2013,10(15):127-128；131

[15] 何軍. 動態監測NT-proBNP指導慢性心力衰竭患者治療的臨床意義[J]. 醫學綜述,2015,28(22):4146-4148

[16] 徐元杰,陳小燕,孔繁亮,等. 心電監測指標對急性心衰住院患者預后價值的評估[J]. 實用心電學雜志,2016,29(1):153-156

[17] 李錚,劉蕾蕾,華瑋. 血漿腦鈉肽監測對老年慢性心力衰竭患者應用β受體阻滯劑的指導效果[J]. 山東醫藥,2016,56(38):57-59

[18] 岳靜雯,蔣利,沈澤寧,等. 血BNP監測對慢性心力衰竭患者治療的指導價值及其對預后的影響研究[J]. 現代生物醫學進展,2012,12(16):3150-3153