三聯消石法治療肝膽管結石療效及對血清CRP、LTB4及PCT水平的影響

吳葆華

(青海省人民醫院，青海 西寧 810007)

肝膽管結石又稱肝內膽管結石，指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，可表現為肝區及胸背部脹痛不適，如發生梗阻和繼發感染則可出現寒戰高熱，甚至可出現急性梗阻性化膿性膽管炎表現，嚴重者可引起肝膽管癌、膽汁性肝硬化及門脈高壓癥，已成為良性膽道疾病死亡的重要原因[1]。研究表明，肝膽管結石在西方國家較為少見，在亞洲的發病率較高，中國內地發病率高達30%以上，已成為臨床常見疾病之一[2]。目前，現代西醫治療肝膽管結石以手術干預為主要方式，但術后常因膽汁引流不暢而反復發作，臨床療效欠佳[3]。祖國醫學在治療肝膽管結石方面有豐富的臨床經驗，認為該病屬“脅痛”“腹痛”“結胸”等范疇，其病位在肝膽，病機為肝失疏泄，膽失通降，濕熱壅阻，肝膽濕熱互結，蘊久而成石[4-5]，臨床治療應以疏肝利膽、清熱利濕為主。2015年3月—2016年10月，筆者觀察了三聯消石法治療肝膽管結石療效及對血清CRP、LTB4及PCT水平的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院上述時期收治的肝膽管結石患者80例，均符合《中西醫臨床外科學》[6]和《中醫病癥診療全書》[7]擬定標準。①主癥：脅腕隱痛、脹痛或竄痛或脅腕劇痛，持續不解或脅肋隱痛，悠悠不休，腹脹、惡心嘔吐，厭油、噯氣、舌苔薄白或微黃，舌苔黃膩，苔黃而燥，舌紅少苔，脈弦或弦滑數；②次癥：目赤或目黃、身黃、小便黃赤，納差、發熱惡寒，口苦，大便溏、秘。以上主癥具備2項，次癥至少具備1項即可診斷。且均符合中華醫學會外科學分會膽道外科組編著的《中國肝膽管結石病診斷治療指南》[8]的相關標準：①反復發作性右上腹脹痛、畏寒、高熱史；②彩超顯示肝膽管擴張，內有強光團伴聲影；③經皮肝穿刺膽管造影或經十二指腸纖維內窺鏡逆行胰膽管造影顯示膽管狹窄與擴張病變,擴張膽管內有大小不一結石影。具有第1～2項可診斷，兼有第3項可確診。患者年齡20～75歲，均符合肝膽管結石中醫、西醫診斷標準，經患者或者監護人知情同意；排除合并急性胰腺炎、或膽石癥急性發作者，妊娠或者哺乳期婦女，過敏體質者，嚴重的心腦血管、肝、腎、造血系統疾病及精神病史者。將80例患者隨機分為2組：對照組40例，男14例，女26例；年齡20～75(45.3±11.5)歲；體質量指數22.4～26.5(23.2±2.4)kg/m2；病程1～6(3.5±0.9)年；伴有膽囊結石25例。觀察組40例，男16例，女24例；年齡21～74(43.5±10.4)歲；體質量指數22.3～26.5(23.3±2.7)kg/m2；病程1～6(3.4±0.7)年；伴有膽囊結石27例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組于常規治療(護肝、抗感染、營養支持)基礎上給予復方大柴胡湯治療，基本組方：柴胡15g、黃芩10g、白芍10g、法半夏10g、枳殼10g、茵陳10g、梔子10g、大黃6g(后下)、姜黃10g，1劑/d，水煎取汁200mL，于早晚各服100mL，連續服用4周為1個療程。觀察組給予三聯消石法治療：①先予補氣健脾中藥以正其本，提高患者機體免疫力，基本組方：黃芪15g、黨參15g、白術15g、肉桂10g、吳茱萸15g、附子6g、補骨脂10g，水煎服，每日1劑，連續2周。②2周后，再予疏肝排石中藥以治其標，每日1劑，連續4周。③同時配合電針治療：選擇肝俞、膽俞、脾俞、期門、章門、梁門、曰月、陽陵泉；每次治療留針15～30min，隔日1次；輔以推拿肝膽俞穴，產生按摩肝膽、消炎利濕的效應，推拿手法宜和緩，隔日1次，4周為1個療程。

1.3 觀察指標 ①中醫證候積分：分別于治療前后進行中醫證候積分評估。②炎性因子水平：分別于治療前后采取酶聯免疫吸附法測定血清CRP、LTB4及PCT水平。③臨床療效：治療后根據《中藥新藥臨床指導原則》[9]對2組療效進行評估，臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或者基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%且<95%；有效：中醫臨床、體征有所好轉，證候積分減少≥30%且<70%；無效：中醫臨床、體征均無明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%。基本痊愈+顯效+有效為總有效。④不良反應：記錄2組治療期間不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 2組治療前后中醫證候積分比較 2組治療前中醫證候評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后中醫證候評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組中醫證候評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后炎性因子水平比較 2組治療前CRP、LTB4及PCT水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組治療后CRP、LTB4及PCT水平均顯著低于治療前(P均<0.05),且觀察組CRP、LTB4及PCT水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后炎性因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組不良反應發生情況比較 2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不良反應發生情況比較 例(%)

3 討 論

近年來肝膽結石的發病率呈上升趨勢，發病年齡也逐漸降低。該病的發生涉及多種因素，與膽管感染、膽固醇與膽汁酸濃度比例、膽管梗阻及膽總管擴張形成的相對梗阻、營養不良等因素密切相關[10-11]。肝膽管結石多為長期性的慢性炎癥，合并其他感染時可有急性發作，其基本病理改變為膽管梗阻、膽管感染和肝實質的破壞。長期炎癥刺激可使肝膽管黏膜呈乳突樣增生，導致受累區域的肝膽管擴張及膽管狹窄，引起梗阻區域膽汁外溢，進而長期刺激肝細胞，引起肝實質的損害[12]。同時，因長期炎癥性刺激，肝膽結石多并存不同程度的肝膽管狹窄，均為引起結石和復發的重要因素[13]。此外，肝膽管結石患者血清炎性因子水平升高，而CRP、LTB4及PCT均為機體重要炎性因子，其水平升高在肝膽管結石損傷過程中起著重要作用。

肝膽管結石病位在肝膽，肝為剛臟，性喜條達，主疏泄；膽附于肝，內藏膽汁，膽汁乃肝之余氣所化，肝膽互為表里，在生理上相輔相成，在病理上相互關聯。中醫理論認為，病理因素(情志郁結、飲食失調或外感六淫)作用下，肝失調達，氣機郁滯，失于疏泄，膽汁淤滯，淤而化熱，濕熱煎熬膽汁成石[14]。肝屬木，脾屬土，木克土，肝脾互為影響，而肝氣郁滯，氣郁化熱，可影響脾胃運化功能[15]。脾胃為人體全身氣機之樞紐，維持全身氣機升降有序，外感內傷因素影響下，脾失運化，導致濕熱瘀滯，內生有形之邪。《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝病患者常兼有脾病，肝氣郁滯與脾胃虛弱并見，為本虛標實之癥，治肝之時常兼健脾，即為肝病實脾。本研究的三聯消石法中，先以健脾補氣之中藥固本，再以復方大柴胡湯疏肝清熱利膽，促進結石排除，同時配合穴位治療和推拿方法，穴位主要選擇足太陽膀胱經(肝膽俞穴)及足少陽膽經穴位(日月、陽陵泉)，足厥陰肝經(期門、太沖)為主，肝膽俞穴為臟腑氣機匯聚之穴，期門為肝之募穴，陽陵泉取“合治內腑”之法，諸穴合用可起到疏肝利膽、調理氣機的作用。大柴胡湯為張仲景《傷寒論》少陽、陽明并病主方，此方由小柴胡湯、小承氣湯化裁而成，具有和解少陽、內瀉熱結之功，主治外有少陽之邪、內有陽明熱結腑實，發揮疏肝理氣、清熱利膽之效。“六腑以通為用”“膽氣以降為順”，膽氣通調則膽汁隨順下行，膽氣下降，膽腑清寧，不致上逆為患。方中，柴胡舒達少陽氣機，祛邪外出兼有養肝陰之效，土生木，故養肝定能顧護脾胃；黃芩清肝膽之熱；大黃可活血化瘀、利膽通腑，可使血行流暢，膽道通暢，而又能清熱解毒，瀉肝膽火，利膽通腑以開邪熱下行之路；法半夏燥濕，恢復脾胃納運升降功能，枳殼行氣破滯除痞，與大黃同用，可增強利膽退黃的作用；茵陳、梔子利濕退黃，姜黃有活血行氣止痛之功，均可增加清利肝膽的功效。而現代藥理學研究表明，柴胡具有明顯抗炎作用，其主要有效成分柴胡皂苷又有較好的抗肝損傷、降轉氨酶作用，且可使膽汁排出量增加，使膽汁中膽酸、膽色素和膽固醇濃度降低；黃芩具有利膽保肝作用，其有效成分對四氯化碳所引起的肝損傷有明顯保肝作用，也能使膽汁排泄量增強，另外還具有清除自由基的作用；白芍具有鎮靜、鎮痛作用，對免疫應答也有調節作用；法半夏、枳殼可促進膽汁分泌，可調節奧狄氏括約肌張力，也具有一定抗炎效果[16-17]。

本研究結果顯示，2組治療后中醫證候評分均顯著降低，且觀察組中醫證候評分顯著低于對照組；觀察組治療后總有效率顯著高于對照組；2組治療后CRP、LTB4及PCT水平均明顯低于治療前，且觀察組CRP、LTB4及PCT水平均明顯低于對照組；2組不良反應發生率比較差異無統計學意義。提示三聯消石法治療肝膽管結石療效肯定，并可減輕機體炎性反應，臨床應用安全。

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