生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并存在的困境與突破

吳洪星

摘 要 在黨的十八屆五中全會(huì)上，我國(guó)提出要構(gòu)建起公平、公正的社會(huì)保障體系。近些年來(lái)，我國(guó)著手于生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保的合并工作，這對(duì)進(jìn)一步降低社保負(fù)擔(dān)與減少重復(fù)費(fèi)用具有深遠(yuǎn)意義。然而從實(shí)際情況看，生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保的合并并非易事，在實(shí)踐操作中存在諸多問(wèn)題，亟待解決。在本文中，筆者論述了生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并的重要性，總結(jié)了其存在的困難，并提出了有效的應(yīng)對(duì)策略。

關(guān)鍵詞 生育保險(xiǎn) 職工醫(yī)保 合并

一、生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并的重要價(jià)值

（一）解決生育保險(xiǎn)、職工醫(yī)保方面的各種問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置

通常，同時(shí)擁有生育保險(xiǎn)與醫(yī)保的女性在分娩及懷孕時(shí)若遭遇疾病，很有可能出現(xiàn)難以劃分費(fèi)用的狀況，導(dǎo)致費(fèi)用支付難度極大，給參保人的權(quán)益帶來(lái)不利影響，不利于保險(xiǎn)基金的科學(xué)管理。如果能夠?qū)崿F(xiàn)生育保險(xiǎn)與醫(yī)保的合并，那么報(bào)銷手續(xù)將簡(jiǎn)化很多，費(fèi)用交叉的現(xiàn)象也能夠減少，參保人的權(quán)益將得到更有效的保護(hù)。除此之外，在當(dāng)前的繳費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)療資源浪費(fèi)問(wèn)題極為嚴(yán)重。因此，生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并是非常有必要的，這能夠更好地實(shí)現(xiàn)資源的科學(xué)配置。

（二）提升社保組織的資源利用效率，降低其運(yùn)營(yíng)投入

從醫(yī)保與生育保險(xiǎn)的待遇方面看，其多體現(xiàn)于參保人的醫(yī)療服務(wù)方面，根本目的是保障參保人的各項(xiàng)權(quán)益。職工醫(yī)保與生育保險(xiǎn)相比，其運(yùn)行機(jī)制更加規(guī)范化。生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保的合并將能夠進(jìn)一步簡(jiǎn)化社保機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)資源的高效配置，降低運(yùn)營(yíng)投入且這兩種保險(xiǎn)的合并還能夠促使社保機(jī)構(gòu)改善服務(wù)質(zhì)量，降低工作成本，提高資源的利用率。

二、生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并存在的困境

（一）社保法律制度設(shè)計(jì)方面存在障礙

就社保當(dāng)前的運(yùn)行狀況而言，其以2010年頒布的社會(huì)保險(xiǎn)法為主要依據(jù)。該法詳細(xì)規(guī)定了醫(yī)保、生育保險(xiǎn)的支付、繳納等，然而未涉及兩者的合并。因此，在生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并的過(guò)程中，社保法律制度是不可或缺的保障，是合并實(shí)施能否取得成功的關(guān)鍵所在。

（二）協(xié)調(diào)管理方面陷入困境

從保障準(zhǔn)則與運(yùn)行規(guī)則方面看，生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保間有顯著不同，兩者在協(xié)調(diào)管理方面存在多種問(wèn)題。一是生育保險(xiǎn)難以跨區(qū)域轉(zhuǎn)移，參保人只有在分娩前連續(xù)不間斷繳費(fèi)滿一年才能夠享受生育待遇。二是在信息管理方面難以有效對(duì)接，無(wú)法實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)的資源共享。三是我國(guó)目前還有很多地區(qū)生育保險(xiǎn)的管理工作和醫(yī)保的管理工作為不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，在管理與資源配置上，這兩種保險(xiǎn)制度在合并中均存在一定問(wèn)題，導(dǎo)致難以有效協(xié)調(diào)管理。

（三）在確立繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任機(jī)制上存在困難

生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保要想實(shí)現(xiàn)協(xié)同管理，首先應(yīng)有明確的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，另外還應(yīng)妥善處理企業(yè)與個(gè)人的關(guān)系。現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)保實(shí)行的是企業(yè)承擔(dān)80%、個(gè)人承擔(dān)20%的機(jī)制，生育保險(xiǎn)則完全由企業(yè)來(lái)承擔(dān)，為職工工資的1%。從保障標(biāo)準(zhǔn)方面看，職工醫(yī)保在以自付比例的方式進(jìn)行報(bào)銷，生育保險(xiǎn)則依照單病種而進(jìn)行結(jié)算，為全額支付或限額支付。除此之外，生育保險(xiǎn)基金還需要支付企業(yè)職工的生育津貼費(fèi)用。在生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療合并的過(guò)程中，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷支付方式將面對(duì)多方挑戰(zhàn)，已繳納的費(fèi)用也同樣面臨各種挑戰(zhàn)。

三、生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施的突破策略

（一）健全各項(xiàng)配套法律制度

在生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并的過(guò)程中，相關(guān)部門應(yīng)及時(shí)調(diào)整政策，依據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況而修改生育保險(xiǎn)、職工醫(yī)保相關(guān)法律制度，從而令各項(xiàng)實(shí)踐工作有章可循，為生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保的合并創(chuàng)造有利環(huán)境。相關(guān)部門應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、管理流程等進(jìn)行明確規(guī)定，妥善處理好各機(jī)構(gòu)間的關(guān)系。

（二）規(guī)范管理模式，提高服務(wù)質(zhì)量

為了全面落實(shí)各項(xiàng)文件要求，有必要將人社機(jī)構(gòu)的生育保險(xiǎn)工作轉(zhuǎn)移至醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，以此實(shí)現(xiàn)集中化管理。比方說(shuō)2008年10月，濟(jì)寧市任城區(qū)由人社局企業(yè)保險(xiǎn)處所承擔(dān)的生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)就轉(zhuǎn)移至區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心；2017年4月，以往由三明市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心所承擔(dān)的生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)被正式轉(zhuǎn)移至該市醫(yī)療保障基金管理中心。在生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并的過(guò)程中，相關(guān)部門應(yīng)做好資源整合工作，生育保險(xiǎn)管理當(dāng)自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)剝離出，轉(zhuǎn)移至醫(yī)保機(jī)構(gòu)，借助國(guó)家法律來(lái)規(guī)范兩種保險(xiǎn)的管理工作。相關(guān)部門應(yīng)借鑒先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化自身的信息處理能力，令資源能夠科學(xué)配置。在實(shí)際操作中還要從當(dāng)?shù)乜傮w設(shè)計(jì)出發(fā)，將區(qū)域差異考慮進(jìn)來(lái)，從而優(yōu)化實(shí)踐方案，實(shí)現(xiàn)橫向發(fā)展。

（三）確定繳費(fèi)比例，構(gòu)建統(tǒng)一化的籌資模式

在對(duì)生育保險(xiǎn)展開(kāi)資金統(tǒng)籌管理時(shí)，相關(guān)部門不得不面對(duì)巨大的支付壓力。基于此，生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并后應(yīng)依據(jù)當(dāng)前參保基數(shù)，以繳費(fèi)工資基數(shù)，進(jìn)一步對(duì)待遇支出加以預(yù)測(cè)。借助建立先進(jìn)的保險(xiǎn)模型，對(duì)基金的結(jié)余與收支狀況展開(kāi)全面分析與預(yù)算，設(shè)定合理的繳費(fèi)比例，從而令社會(huì)保險(xiǎn)制度趨于完善。除此之外，在生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并的過(guò)程中，有必要嘗試多方繳費(fèi)機(jī)制，對(duì)繳費(fèi)比例進(jìn)行慎重考慮，妥善處理好政府與企業(yè)間的關(guān)系，構(gòu)建統(tǒng)一化、規(guī)范化的基金籌資機(jī)制。

四、結(jié)語(yǔ)

生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并是非常有必要的，對(duì)推動(dòng)保險(xiǎn)改革與提升社保機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量水平具有深遠(yuǎn)意義。為了加快生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保的合并進(jìn)程，應(yīng)正視合并過(guò)程中存在的各種困難，制訂科學(xué)有效的策略，在充分保障參保人權(quán)益的前提下，建立綜合性的醫(yī)保制度。

（作者單位為濟(jì)寧市任城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心）

參考文獻(xiàn)

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