宮頸環扎術時機不同對宮頸機能不全患者妊娠結局的影響

林程麗

宮頸機能不全是指在沒有宮縮的情況下，由于宮頸結構或功能異常，導致反復流產或早產，無法維持妊娠至足月。反復流產者發生率為8%～15%[1]。其發病機制尚無定論。宮頸環扎術目的為加固宮頸、延長孕周，目前廣泛應用于臨床[2]。宮頸環扎術根據施術時機不同分為預防性宮頸環扎術、應急性宮頸環扎術及緊急性宮頸環扎術[3]。本文主要探討不同時機行宮頸環扎術對宮頸機能不全患者妊娠結局的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008—2016年在我院行宮頸環扎術的患者162例妊娠女性，對其臨床資料進行研究。按手術時機不同將患者分為三組：①防性宮頸環扎組(78例)，選取孕前或孕早期已明確診斷，在妊娠早期宮頸尚未出現變化前進行預防性宮頸環扎術，手術時間選擇妊娠14～18周；②應急性宮頸環扎組(51例)，選取宮頸發生縮短，但尚未開大時進行應急性宮頸環扎術；③緊急性宮頸環扎組(33例)，選取宮口已開，伴或不伴胎膜膨出時進行緊急性宮頸環扎術。應急性宮頸環扎及緊急性宮頸環扎手術孕周≤26周。

1.2 排除標準 ①已破膜；②陰道流血較多，懷疑胎盤早剝或完全性前置胎盤；③胎兒嚴重的先天缺陷；④明顯宮內感染：母體體溫≥38℃、胎兒心率≥160次/min；⑤子宮有壓痛、陰道分泌物有臭味。

1.3 宮頸機能不全診斷依據 ①非孕期檢查，8號Hegar擴棒可無阻力通過宮頸內口；②一次或多次孕中晚期無痛性流產病史，或僅表現為腰酸或分泌物增多；③妊娠中期無子宮收縮情況下超聲及陰道檢查發現宮頸內口開大＞2 cm且呈楔形或漏斗形，或伴有宮頸管縮短及軟化。

1.4 手術干預

1.4.1 術前準備 充分溝通并征得患者及家屬同意。檢查血常規、凝血四項、白帶常規、支原體和衣原體檢查、宮頸分泌物細菌培養、術前靜脈滴注硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮。對于已出現宮頸擴張的患者，注意采取頭低臀高位。

1.4.2 手術方法 采用單次硬膜外麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，暴露會陰部，使用碘附對外陰、陰道及陰道穹隆區域進行消毒。本研究患者均采用McDonald方法進行宮頸環扎術。用中號角針、10號絲線雙線，1—11點、10—8點、7—5點、4—2點行宮頸環形縫合，打結前縫線套入塑料導管約1 cm，以避免絲線嵌入宮頸組織。穿透宮頸漿肌層2/3，勿穿透黏膜層。結扎松緊度以宮頸內口可容3號Hegar擴棒為宜。

1.4.3 術后處理 術后保持外陰清潔，給予靜脈滴注硫酸鎂注射液或鹽酸利托君注射液3～5 d，無其他不適，即可出院；定期產檢，經陰道B超監測宮頸長度。分娩方式為剖宮產者，環扎線可在剖宮產術中拆除。分娩方式為陰式分娩者于孕37周或臨產前拆除手術縫線，預防待產及分娩時發生宮頸裂傷。

1.5 判定標準 妊娠結局為足月產或早產兒存活為手術成功；流產為手術失敗。

1.6 統計分析 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析及處理，計量資料以均數±標準差表示，比較采用方差分析；計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦妊娠結局比較 預防性宮頸環扎組與應急性宮頸環扎組分娩孕周及活產率差異均無統計學意義(P＞0.05)；緊急性宮頸環扎組分娩孕周低于預防性宮頸環扎組和應急性宮頸環扎組，差異有統計學意義(P=0.010、0.005)。緊急性宮頸環扎組活產率低于應急性宮頸環扎組，主要體現在孕周＜28周的小孕周分娩比例高，而孕32～36+6周分娩比例低，差異有統計學意義(P=0.016)。見表1。

表 1 三組孕婦妊娠結局比較

3 討論

宮頸機能不全的發病率逐年上升。患宮頸機能不全的孕婦流產率、早產率、宮內感染率明顯升高，有些女性甚至因此失去成為母親的機會。宮頸機能不全可分為先天性和后天獲得性宮頸機能不全[4]。先天性宮頸機能不全主要指宮頸組織中膠原纖維水平過低，妊娠中期以后子宮峽部被擴張伸長，形成子宮下段，宮頸管隨之縮短，最終導致孕婦發生晚期流產、早產等不良妊娠結局。

后天因素導致宮頸機能不全主要是宮頸創傷、宮頸錐切、leep刀，這樣的手術會造成宮頸疤痕，縮短宮頸的長度，損傷宮頸肌肉機能。一次或多次的人工流產史，在宮頸管未消退的情況下，硬物強行通過宮頸造成后天性宮頸松弛，甚至造成宮頸裂傷。有多囊的女性通常伴有宮頸機能不全，可能和孕激素不足有關。有研究認為，有過急產史的婦女，其再次妊娠患宮頸機能不全的概率是無急產史婦女的7倍[5]。目前，很多孕婦存在思想誤區，認為孩子越大越健康，導致很多相對過大胎兒的出現，試產失敗率升高。有學者指出，進入產程后的剖宮產手術時，子宮下段切口過低也可能導致患者再次懷孕時宮頸的支撐能力被削弱，術后易發生宮頸機能不全[6]。因此，孕期定期產檢，監測宮頸的變化，早期發現，在恰當的時機行預防性宮頸環扎術，多可獲得良好的妊娠結局。

宮頸環扎術作為一種治療宮頸機能不全、延長孕周的手段，現已在臨床廣泛應用。國外有研究認為，孕24周后胎兒已有一定存活能力通常不推薦宮頸環扎術[7-8]。

本研究資料表明，對于宮頸機能不全的患者，預防性宮頸環扎術及應急性宮頸環扎術是有效的治療手段，能夠有效延長孕周，增加新生兒活產率及新生兒出生體重。如果未及時進行宮頸環扎，在宮口開大或羊膜囊膨出陰道內情況下，緊急性環扎組成功延長孕周(3.82±2.02)周，為促胎肺成熟爭取時間。但新生兒入NICU率無明顯下降，考慮與新生兒諸如呼吸系統、循環系統、血糖高低等影響因素較多有關。

綜上所述，預防性環扎與應急性環扎手術效果相近，是治療宮頸機能不全的有效手段。緊急性環扎術作為有效的補救手段，可以明顯改善妊娠結局。

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