2種方法，對(duì)付復(fù)雜腎結(jié)石

魯軍+孫豐

魯軍 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學(xué)中心泌尿結(jié)石外科主任、主任醫(yī)師、教授。擅長(zhǎng)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性腎臟及輸尿管結(jié)石，對(duì)泌尿系腫瘤、男性不育、男性性功能障礙以及泌尿生殖系感染亦有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。

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腎臟和輸尿管的結(jié)石被稱為上尿路結(jié)石，膀胱和尿道的結(jié)石為下尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石更常見。一般地說(shuō)，最大徑超過(guò)6毫米的上尿路結(jié)石難以自行排出，常會(huì)引起腎、輸尿管梗阻、擴(kuò)張、積水以及反復(fù)血尿、尿路感染等，時(shí)間久了會(huì)導(dǎo)致腎功能損害，因此需要積極治療。直徑2厘米以下的腎臟結(jié)石及1厘米以下的輸尿管結(jié)石，若結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管解剖功能正常，通?？梢圆扇◇w外沖擊波碎石的方法進(jìn)行治療，即將結(jié)石用沖擊波粉碎后排出體外。但是，很多患者不僅結(jié)石比較大，情況也比較復(fù)雜，如合并梗阻、積水、感染等，則不宜選擇體外沖擊波治療。這些情況下應(yīng)該如何取石呢？

關(guān)于泌尿結(jié)石的事實(shí)

* 泌尿系結(jié)石是最常見的泌尿外科疾病之一。

* 我國(guó)泌尿系結(jié)石患病率為1%～5%，尤其在南方，患病率高達(dá)5%～10%。

* 近年來(lái)，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，是世界上三個(gè)主要的泌尿系結(jié)石流行區(qū)之一。

方式一：借助經(jīng)皮腎鏡取石

結(jié)石充滿左腎，必須做開放手術(shù)嗎

張先生44歲，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎臟患完全鹿角形結(jié)石，結(jié)石充滿了整個(gè)左側(cè)腎盂和幾乎所有腎盞。他很擔(dān)心：結(jié)石這么大，是不是要做開放手術(shù)？切口會(huì)不會(huì)很大？對(duì)腎臟的損傷會(huì)不會(huì)很大？醫(yī)生告訴他，隨著技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在這種情況完全可以做微創(chuàng)手術(shù)，切口僅5～8毫米?？紤]到他右腎功能良好，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是最佳選擇。結(jié)果手術(shù)順利，一次就將結(jié)石完全取干凈了。

用經(jīng)皮腎鏡在腰部打洞取石

鹿角形結(jié)石是指充滿腎盂和至少一個(gè)腎盞的結(jié)石，分為部分鹿角形結(jié)石和完全鹿角形結(jié)石。部分鹿角形結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng)， 完全鹿角形結(jié)石則填充整個(gè)腎集合系統(tǒng)或至少 80%以上，治療起來(lái)往往比較困難。過(guò)去治療鹿角形結(jié)石，需要做開放手術(shù)，即在患者的腰部切20～30厘米的大切口，不僅損傷大，結(jié)石殘留也多，傷口愈合慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，甚至常常被迫行腎臟切除手術(shù)，對(duì)患者身心損害很大。目前，絕大多數(shù)鹿角形結(jié)石都可以采用合理次數(shù)的分期微創(chuàng)取石，即利用經(jīng)皮腎鏡取石。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是在超聲或X線下引導(dǎo)在腰部先打一個(gè)0.5～0.8厘米的小洞，建立一條從皮膚到腎臟集尿系統(tǒng)的微小通道，用腎鏡或輸尿管鏡進(jìn)入腎臟找到結(jié)石后，利用氣壓彈道、鈥激光、超聲等腔內(nèi)碎石器械，把腎結(jié)石粉碎后取出，或利用負(fù)壓吸引裝置直接將打碎的結(jié)石吸出。在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的操作下，有時(shí)可以一次性將結(jié)石取凈。

有必要擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)嗎

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)，需要在腎上打個(gè)洞，而腎是一個(gè)血管很豐富的器官。于是，很多患者聽說(shuō)要做經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后，不由得會(huì)擔(dān)心：手術(shù)會(huì)不會(huì)損傷腎臟呢？其實(shí)，不必過(guò)分擔(dān)心。臨床實(shí)踐表明，在有經(jīng)驗(yàn)的泌尿中心做經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)，發(fā)生腎臟血管損傷而且需要處理的概率為1%～3%。而且，大多數(shù)情況下，損傷血管并沒(méi)有那么可怕。即使發(fā)生了血管損傷，也可及時(shí)采取介入栓塞止血（通過(guò)腎臟血管造影明確出血部位，將明膠或彈簧圈放到出血部位將其堵?。┑确椒ㄖ寡?，對(duì)腎臟功能幾乎沒(méi)有影響。

方式二：借助輸尿管軟鏡取石

只有一個(gè)正常腎，取石一定要“保險(xiǎn)”

趙先生56歲，曾患右側(cè)輸尿管結(jié)石，導(dǎo)致右側(cè)腎臟喪失功能。不幸的是，現(xiàn)在又發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎臟有鹿角形結(jié)石。患者僅有的一個(gè)腎臟顯得特別珍貴——若不手術(shù)，這側(cè)腎臟也將逐漸喪失功能，并逐漸發(fā)展為尿毒癥。由于患者僅有一個(gè)腎臟，為了保險(xiǎn)起見，我們采用輸尿管軟鏡聯(lián)合大功率鈥激光碎石、取石，經(jīng)過(guò)兩次合理分期手術(shù)就順利將結(jié)石全部取干凈。

輸尿管鏡取石創(chuàng)傷小

輸尿管鏡取石時(shí)，輸尿管鏡由尿道經(jīng)膀胱進(jìn)入輸尿管內(nèi)，使用氣壓彈道、鈥激光、超聲等碎石設(shè)備將結(jié)石粉碎，利用套石網(wǎng)籃或取石鉗把稍大的結(jié)石碎塊取出，小于2～3毫米的碎屑會(huì)隨著尿液自行排出。相比經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，輸尿管鏡經(jīng)人體自然腔道，無(wú)需打洞，大大降低了術(shù)后出血的概率，多數(shù)患者在術(shù)后第一天即可出院。近幾年來(lái)，隨著鈥激光功率的提高和軟鏡技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石手術(shù)近乎無(wú)創(chuàng)，且住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快。由于軟性輸尿管鏡價(jià)格較貴、比較嬌嫩而容易損壞，所以對(duì)操作者的技術(shù)水平要求很高。

病情復(fù)雜，要借助輸尿管鏡

小于2厘米的腎臟結(jié)石，或腎結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng)已經(jīng)導(dǎo)致明顯梗阻和腎積水，以及體外沖擊波碎石失敗、藥物保守治療無(wú)效的患者，原則上都可以選擇微創(chuàng)輸尿管軟鏡取石手術(shù)。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)、設(shè)備均較完善的泌尿中心，對(duì)一些因主客觀因素?zé)o法耐受經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)的復(fù)雜性結(jié)石（包括超過(guò)2厘米的結(jié)石、鹿角形結(jié)石等）患者，也可以采取合理、分期的輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光取石手術(shù)。患先天性馬蹄腎畸形的結(jié)石患者，由于在先天畸形的腎臟上進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大，所以用輸尿管軟鏡取石更安全。另外，有些結(jié)石患者過(guò)于肥胖，做經(jīng)皮腎鏡手術(shù)比較困難，也可以利用輸尿管軟鏡取石。

TIPS

隨著內(nèi)腔鏡技術(shù)的提高和新型高效的碎石器械的出現(xiàn)，目前幾乎所有無(wú)法自行排出或藥物治療無(wú)效的上尿路結(jié)石都可以通過(guò)微創(chuàng)方式治療。目前常用的微創(chuàng)治療方式包括：體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等。具體選擇哪一種治療方式，要根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)量、部位、腎臟的積水程度、腎功能情況、有無(wú)合并尿路感染以及泌尿系統(tǒng)有無(wú)解剖畸形等因素來(lái)決定。有時(shí)還需要考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件、治療意愿、醫(yī)生所掌握的技術(shù)以及擁有的治療設(shè)備等因素。endprint