顱內動脈瘤：顱內的“定時炸彈”

萬杰清

2017年9月初，網友@卡卡Prancil在微博上分享了自己因顱內動脈瘤破裂，突發腦出血，被下病危的經歷，成為了熱門話題。微博內容：“9月1號晚上，和朋友聚餐吃飯，浪完回家，玩完手機一點半睡覺。2號中午被樓上的噪音吵醒，心煩意亂，猛得一起床。那一瞬間，我感覺脖子劇烈地疼痛。因為一直有點頸椎病，我以為是頸椎不好，結果不到3秒鐘，我的后腦勺突然間像針扎一樣一陣陣痛，伴隨而來的是后腦內部一陣暖意。那個時候，痛感不是很明顯，但是我突然看到身上開始出冷汗，一層一層地出，短短幾秒，手臂上的汗竟然滴在地板上。我當時心里就想，完了！肯定腦內出問題了。所幸離醫院不遠，到醫院后，斷斷續續吐了幾次，已經說不出話了，迷迷糊糊的。CT掃描結果顯示：腦內多處出血，醫生猜測是腦動脈瘤破裂，直接下了病危通知書！”

如此兇險的顱內動脈瘤到底是怎么形成的，該如何早期發現、避免發生破裂出血呢？

顱內動脈瘤不是腫瘤

顱內動脈瘤不是腫瘤，而是顱內動脈血管壁局部變薄后形成的囊性隆起，就像老舊自行車的內胎充氣后的局部鼓包。在腦血管意外中，顱內動脈瘤破裂位居第三，僅次于動脈硬化性腦梗死和高血壓性腦出血。任何年齡人群均可發病，尤其好發于40～60歲中老年女性。上海最新的動脈瘤流行病學調查顯示，我國35～75歲人群未破裂動脈瘤的發病率約為7%。隨著年齡的增長，顱內動脈瘤破裂出血的機會增加。

顱內動脈瘤病因未明

顱內動脈瘤的病因尚不清楚。多數學者認為，顱內動脈瘤是在顱內動脈管壁局部的先天性缺陷和血管腔內壓力增高的基礎上形成的。高血壓、腦動脈硬化、血管炎與顱內動脈瘤的發生和發展有關。

劇烈頭痛是首發癥狀

作為顱內動脈管壁上的異常膨出，顱內動脈瘤在血流的不斷沖擊下，如同一顆“定時炸彈”，多在精神緊張、情緒激動、過度勞累或用力等誘因下破裂，造成蛛網膜下腔出血，危急生命。患者的首發癥狀大多為突發劇烈頭痛，這種頭痛被患者形容為“生平最劇烈的頭痛”。疼痛位于前額、后枕或整個頭部，并可波及頸、肩、背、腰及雙腿等部位（因顱內動脈瘤突然破裂，大量血液流入蛛網膜下腔，直接刺激腦膜所致）。有些患者還伴有面色蒼白、全身出冷汗、惡心、嘔吐等癥狀。半數以上患者可能出現不同程度的意識障礙，輕者為短暫性神志模糊；重者昏迷。部分患者還會出現進行性語言功能和肢體功能障礙。也有些患者僅出現枕頸部疼痛，易被誤診為感冒、風濕痛等，須引起注意。顱內動脈瘤首次破裂出血的死亡率約為30%，7%患者還未到醫院就死亡，幸存患者若未及時治療，會再次，甚至多次出血。若再次出血，死亡率高達70%。

此外，10%顱內動脈瘤患者伴有動眼神經麻痹，其中，無頭痛癥狀而單純以眼瞼下垂為首發癥狀者易被誤診，患者往往以眼科疾病就診，腦血管造影可明確診斷。

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人的腦膜由外向內依次是硬膜、蛛網膜和軟膜，軟膜與蛛網膜間的腔隙稱為蛛網膜下腔。蛛網膜下腔內充滿腦脊液，腦部大血管均在其中走行。當腦底或腦淺表部位的動脈瘤破裂后，血液直接流入蛛網膜下腔，就形成了蛛網膜下腔出血。

臨床上將蛛網膜下腔出血的病情由輕到重分為五級：一級為輕微頭痛；二級會出現劇烈頭痛、部分腦神經麻痹、脖子發硬等；三級會輕度嗜睡、意識發生混亂；四級會出現昏迷、偏癱；五級會出現深度昏迷、處于瀕死狀態。通常，前三級患者較易救治，第四和第五級患者搶救難度大。

蛛網膜下腔出血能否治愈取決于出血量和出血位置。出血量少者，可以恢復到正常人狀態；出血量較大者，可能出現腦血管痙攣、腦積水等并發癥，留下后遺癥。

血管造影檢查是診斷“金標準”

疑似顱內動脈瘤破裂出血患者，首選頭部CT檢查以協助診斷。CT掃描不能確診者，可行腰椎穿刺腦脊液檢查。全腦血管造影檢查是目前診斷顱內動脈瘤破裂的“金標準”。其中，CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）是無創性的腦血管顯影方法，95%～98%動脈瘤患者可以通過CTA檢查被確診。這兩項檢查還可用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查、動脈瘤患者的隨訪，以及急性期不能耐受數字減影血管造影（DSA）檢查的患者。利用4D-CTA新技術還可評估動脈瘤的破裂風險。

動脈瘤大小與出血的關系尚無定論

以往的國外指南指出，直徑大于7毫米的動脈瘤更容易發生破裂出血，所以對于直徑小于7毫米的顱內動脈瘤，可以繼續觀察，不一定需要治療。但我國的實際情況卻并非如此。在我們治療的顱內動脈瘤破裂出血病例中，50%以上的動脈瘤直徑在5毫米以下， 甚至有30%為直徑小于3毫米的微小動脈瘤。隨著無創影像學技術的發展，臨床上發現的顱內動脈瘤主要以直徑小于5毫米的小動脈瘤為主。日本也有同樣的發現。因此，動脈瘤大小與出血的關系尚無定論。

手術是治療顱內動脈瘤的唯一方法

有些患者想通過吃藥使顱內動脈瘤消失。殊不知，顱內動脈瘤一旦形成，絕大多數會永久存在。只有通過手術治療，包括開顱動脈瘤夾閉術和血管內（介入）栓塞術，才能解除“危機”。

開顱動脈瘤夾閉術需要在開顱后，在顯微鏡下找到動脈瘤，并用特制的鈦合金動脈瘤夾將動脈瘤夾閉。血管內（介入）栓塞術需要在患者大腿根部穿刺股動脈，置入微導管，沿全身相通的血管進入顱內血管，最終到達動脈瘤腔內，再通過微導管向動脈瘤腔內填入特制的鉑金微彈簧圈，閉塞動脈瘤腔。endprint