保肝降酶藥：為抗病毒治療“保駕護航”

尹有寬

轉氨酶是細胞中的一種催化劑，在肝細胞中含量較高，血液中含量較低，肝臟受損時從肝細胞釋放出來進入血液。大多數乙肝患者都特別重視血液中兩種轉氨酶——丙氨酸氨基轉氨酶（ALT，原稱谷丙轉氨酶）和天門冬氨酸氨基轉移（AST，原稱谷草轉氨酶）的數值是否正常。一旦這兩項指標偏高，他們就會到處求醫，服用各種保肝降酶藥，而忽視了最關鍵的抗病毒治療。事實上，使用保肝降酶藥只是乙肝綜合治療中的一部分，并不能取代抗病毒治療。

保肝降酶藥：使ALT達到“最佳”

乙肝病毒所致肝組織炎癥、壞死及纖維化是乙肝進展的主要病理學基礎，因而，抗病毒治療是治療慢性乙肝的關鍵。及時選擇正確的抗病毒治療，可以獲得比較理想的療效，有可能將乙肝“大三陽”轉為乙肝“小三陽”，少數患者甚至會出現表面抗原陰轉，產生表面抗體，獲得臨床治愈。在抗病毒治療中是否需要使用保肝降酶藥？在抗病毒治療病程中，可依據病情不用、少量使用或靜脈使用保肝降酶藥，既能有效抗病毒又可延緩病情進展，但不可單純使用保肝降酶藥。

丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）是肝組織損害的指標，也是清除乙肝病毒免疫反應的比較直觀的指標。ALT正常時，一般不適合抗病毒治療，除非ALT≥正常者上限2倍、肝臟有中等程度炎癥或纖維化，但ALT在正常值上限3～5倍時，抗病毒療效更佳?？梢哉f，沒有ALT升高，乙肝“大三陽”難以轉為乙肝“小三陽”，因而把握好ALT幅度變化很重要。如ALT大于正常值上限5倍以上，應該給患者適當加用保肝降酶藥；如ALT降至正常值上限3倍以下，應適當減少保肝降酶藥用量。在抗病毒治療過程中，保肝降酶藥可以起到調節ALT水平，為抗病毒治療“保駕護航”，提高抗病毒療效。

我國《慢性乙型肝炎防治指南》認為：HBVDNA陽性，同時ALT水平≥正常值上限2倍可進行抗病毒治療；使用干擾素，ALT不要超過正常上限10倍。如ALT偏低，療效較差。

7種情況需要使用保肝降酶藥

1，丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）明顯升高者：抗病毒治療初始階段，當ALT在正常值上限3～5倍時，可不使用保肝降酶藥，以免干擾清除乙肝病毒的免疫反應。當ALT顯著增高（正常值上限5倍以上）或伴有總膽紅素增高時，應該適當加用保肝降酶藥，但當ALT有所下降時，可考慮減量或停用保肝降酶藥。

2，雖然抗病毒療效明顯，但ALT或AST繼續時續升高，或持續波動，或肝脾B超檢查示病情不斷進展，或肝臟瞬時彈性硬度繼續上升者，應該使用保肝降酶藥。（不太明白？）

3，有重度纖維化和肝硬化者，不論ALT正常與否，抗病毒治療時必須使用保肝降酶藥，以減少肝細胞進一步損害，減輕肝臟炎癥，以免加重肝纖維化，或使肝硬化惡化。

4，乙肝病毒所致原發性肝癌有肝損害者，不但應進行抗病毒治療，而且還應使用保肝降酶藥。接受化療、放療的患者，也需要加強降酶保肝治療。

5，慢性乙肝合并原發性膽汁性膽管炎，不但需要抗病毒治療，且在使用優思弗同時，還需長期使用甘草酸類等保肝降酶藥。（準確嗎？）

6，通過足量、正規的抗病毒治療，HBV DNA已檢測不到，HBeAg滴度下降顯著，而ALT、AST仍異常者，應尋找其他病因，如是否為乙肝合并脂肪肝，或其他非嗜肝病毒感染，并使用保肝降酶藥治療，或作其他相應處置。

7，抗結核、抗癲癇等藥物可導致藥物性肝炎，乙肝患者聯合使用抗結核、抗癲癇等藥物時，需要進行保肝降酶治療。

總之，在乙肝患者的治療過程中，保肝降酶藥起到的作用只是保駕護航，ALT明顯升高或者肝組織明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療基礎上，可適當加用保肝降酶藥。不宜同時應用多種保肝降酶藥，以免加重肝臟負擔，以及因藥物相互作用而引起的不良反應。

保肝降酶藥主要分為以下幾類：抗炎類藥，如甘草酸制劑；肝細胞膜修復保護劑，如多烯磷脂酰膽堿；解毒類藥，如谷胱甘肽；抗氧化類藥，如水飛薊制劑；利膽類藥，如S-腺苷蛋氨酸等，這些藥均有不同程度的抗炎保肝、保護肝細胞膜和細胞器等作用。endprint