二甲雙胍傷肝、傷腎嗎

王玉珍+許樟榮

二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物，其說明書注明：“該藥禁用于嚴重肝、腎功能不全的患者和合并嚴重糖尿病腎病與眼底病變的患者”。對此，一些患者十分擔心，害怕用藥后會損傷肝腎功能。那么，二甲雙胍會傷肝、傷腎嗎？

無肝毒性

二甲雙胍不經過肝臟代謝，在體內不降解，故無肝毒性。嚴重肝功能不全是指某些疾病嚴重損傷肝細胞引起肝臟形態結構破壞，其分泌、合成、代謝、解毒、免疫功能等功能嚴重障礙，出現黃疸、出血傾向、嚴重感染、肝腎綜合征、肝性腦病等臨床表現的病理過程或臨床綜合征。嚴重肝功能不全患者應用二甲雙胍可致乳酸酸中毒，可能是肝臟對乳酸代謝（糖異生）受限，造成乳酸堆積。臨床上，絕大多數糖尿病患者即使肝臟有問題，也大多不是處于這種嚴重病變的狀態，僅僅是脂肪肝或輕度轉氨酶升高。

研究證實，二甲雙胍除具有降血糖作用外，還有利于減輕脂肪肝。當患者因為脂肪肝等原因引起血清轉氨酶輕度增高時，只要在正常上限3倍以內均可以正常應用二甲雙胍，但需要監測肝功能變化。一般地說，丙氨酸氨基轉氨酶（ALT，原稱谷丙轉氨酶）和天門冬氨酸氨基轉移（AST，原稱谷草轉氨酶）應小于40單位/升。如果這兩種酶或其中之一的數值超過40單位/升，需引起注意。

如果轉氨酶輕度升高（低于100單位/升），通常不需要停用二甲雙胍。此時，需要找出轉氨酶升高的原因，然后視情況而定。若患者肥胖、血脂高，判斷其轉氨酶升高是脂肪肝所致，可以繼續使用二甲雙胍，但需要復查肝功能。有些患者在繼續服用二甲雙胍過程中，轉氨酶可恢復正常。如果在服用二甲雙胍過程中，轉氨酶持續上升，甚至急劇上升，必須停用二甲雙胍，觀察或進行保肝治療。因為轉氨酶持續上升有可能是慢性肝炎、肝硬化等其他肝病所引起的。

容易被腎臟清除

二甲雙胍以原形從腎臟排除，口服后12～24小時內清除90%?？梢?，二甲雙胍本身對腎臟沒有傷害，不“傷腎”。嚴重腎功能不全是指因多種原因引起腎小球嚴重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調節水電解質、酸堿平衡等方面出現紊亂的臨床綜合征，分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全，預后不佳，是威脅生命的主要病癥之一。嚴重腎功能衰竭可致二甲雙胍蓄積，且腎臟對乳酸代謝及氫離子排泄障礙，可造成血乳酸水平上升，甚至乳酸酸中毒。臨床上，絕大多數糖尿病患者不是處于這種嚴重病變的狀態，其腎臟問題大多數是微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，血肌酐水平正常。

以往認為，有蛋白尿的糖尿病患者應禁用或慎用二甲雙胍?，F在認為，即使有蛋白尿，只要腎功能正常，應用二甲雙胍仍然是安全的。當然，用藥期間定期檢查腎臟功能還是必須的。一般地說，無腎病的糖尿病病人最好每半年檢查一次腎功能；已經發生大量蛋白尿，但腎功能正常的糖尿病患者最好每3個月檢查一次腎功能。

檢查內容包括血肌酐、尿素氮等指標，最好是計算腎小球濾過率。腎小球濾過率的正常值為90毫升/分鐘/1.73平方米以上。當腎小球濾過率為60毫升/分鐘/1.73平方米以上時，不需要調整二甲雙胍劑量；為45～59毫升/分鐘/1.73平方米時，需要減少二甲雙胍劑量；如果腎小球濾過率<45毫升/分鐘/1.73平方米時，需要停用二甲雙胍。

造影檢查前，需停用二甲雙胍嗎？

腎臟功能正常的糖尿病患者在造影前3天，應停用二甲雙胍。造影后應多飲水，復查腎功能，若正?？衫^續用藥。腎臟功能異常的糖尿病患者在造影前或需要進行全身麻醉前2天，應停用二甲雙胍。造影或手術后3天復查腎功能，若正常，可以繼續用藥。endprint