宮頸球囊在瘢痕子宮再次妊娠促宮頸成熟中的臨床效果

尹芳+李金霞

[摘要] 目的 探討宮頸球囊用于瘢痕子宮再次妊娠促宮頸成熟的臨床應用安全性。 方法2013年7月～2016年6月選擇在邢臺市人民醫院進行瘢痕子宮再次妊娠孕婦118例，根據隨機信封抽簽原則分為觀察組與對照組，各59例。照組給予縮宮素針治療，觀察組給予宮頸球囊治療，對記錄兩組應用的有效性與安全性。 結果 觀察組與對照組孕婦的年齡、孕齡、體重指數、羊水指數、宮頸Bishop評分等對比差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組與對照組孕婦的總有效率分別為98.3%和88.1%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組的新生兒體重與1 min新生兒Apagr評分分別為（3278.42±342.91）g和（9.23±0.28）分，對照組分別為（3231.40±401.49）g和（9.18±0.41）分，兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組孕婦的第一、第二產程時間短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），自然分娩率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；同時觀察組的羊水污染、軟產道裂傷、產褥感染、產后出血等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 相對于縮宮素，宮頸球囊用于瘢痕子宮再次妊娠能更加有效發揮促宮頸成熟作用，對新生兒無明顯負面影響，能縮短產程，提高自然分娩率，減少引產并發癥的發生，值得進一步推廣。

[關鍵詞] 縮宮素；宮頸球囊；瘢痕子宮；促宮頸成熟；并發癥

[中圖分類號] R714.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（b）-0075-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of cervical balloon in the treatment of cervical pregnancy with scar uterus. Methods From July 2013 to June 2016， 118 pregnant women with uterine scar pregnancy were selected in Xingtai People′s Hospital and were equally divided into observation group and the control group accorded to the random envelope drawing principle， 59 women in each group. The observation group was given cervical balloon treatment， the control group was given oxytocin treatment， the effectiveness and safety of the two groups were recorded. Results There was no significant difference compared in age， gestational age， body mass index （BMI）， amniotic fluid index and Bishop scores between the two groups （P > 0.05）. The total effective rate of the observation group and the control group was 98.3% and 88.1%， respectively， the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the differences were significantly （P < 0.05）. The neonatal weight and 1 min Apagr score in the observation group were （3278.42±342.91） g and （9.23±0.28） points， respectively， and the control group were （3231.40±401.49） g and （9.18±0.41） points， had no statistically significant difference between the two groups （P > 0.05）. The first and second stage of labor times in the observation group were significantly shorten than the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）； the natural childbirth rate in the observation group was significantly higher than the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）； while the postpartum hemorrhage， puerperal infection， soft birth canal laceration， amniotic fluid contamination and other complications in the observation group were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with oxytocin， cervical balloon for uterine scar pregnancy can play more effective role in promoting cervical ripening， it has no significant adverse effects on the newborn， it can shorten the production process， improve the rate of natural childbirth， reduce abortion complications， so it is worthy of further promotion.endprint

[Key words] Oxytocin； Cervical balloon； Scar uterus； Cervical ripening； Complication

由于我國前幾年剖宮產率居高不下，“全面二孩”政策實施后，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦逐漸增多[1-2]。為避免瘢痕子宮孕婦再次妊娠分娩時的風險，產科醫生在產婦分娩多選擇再次剖宮產，在保障產婦生命安全的同時，也可增加孕婦子宮的二次損傷[3-4]。特別是當前部分瘢痕子宮孕婦有陰道分娩愿望，而剖宮產后再次妊娠陰道分娩，是降低剖宮產率的有效方法之一。研究表明目前剖宮產后試產者陰道分娩的成功率可以達到80%以上[5-6]。不過宮頸條件成熟是陰道分娩成功的關鍵因素，宮頸條件越成熟，陰道分娩成功率越高。最常見的促宮頸成熟方法為前列腺素類藥物引產、機械性方法引產、縮宮素引產等，但是這些方法都存在一定的缺陷，比如如果作用效應過強，可使孕婦子宮破裂等嚴重并發癥，危害孕婦的生命安全[7-8]。宮頸球囊的出現使得瘢痕子宮再次妊娠在促宮頸成熟時多了一種選擇，宮頸球囊可持續作用于宮頸口，通過機械性壓迫擴張宮頸管，促進內源性縮宮素、前列腺素、垂體后葉素的合成與釋放，進而誘發宮縮。研究表明，使用宮頸球囊能縮短第二產程，減少胎頭受壓機會[9-10]。本研究探討了宮頸球囊用于瘢痕子宮再次妊娠促宮頸成熟的臨床應用安全性，希望為臨床應用提供參考，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月～2016年6月選擇在邢臺市人民醫院（以下簡稱“我院”）進行瘢痕子宮再次妊娠孕婦118例，其中晚期妊娠80例，中期妊娠67例，產科合并癥56例。納入標準：前次剖宮產為非絕對剖宮產指征；單胎妊娠；年齡20～45歲；胎兒頭盆相稱，無胎兒窘迫；本次妊娠無明顯的剖宮產指征；本次妊娠距前次剖宮產時間>2年；前次剖宮產方式為子宮下段剖宮產，單活胎，術后恢復良好；征得孕婦及家屬知情同意；研究得到醫院醫學倫理委員會的批準。排除標準：子宮下段有壓痛且B超檢查子宮下段瘢痕處厚度<2 mm或子宮下段肌層不連續；存在剖宮產指征；孕婦前次剖宮產術式不詳。按照隨機抽簽原則，把所有孕婦分為觀察組與對照組，各59例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對所有瘢痕子宮試產者，進產房后需做好術前準備，如皮試、導尿、備皮等，以防出現子宮破裂需急診剖宮產。

觀察組：給予宮頸球囊治療，在產房內于下午6：00到8：00進行操作。患者常規消毒外陰、陰道，取截石位，采用陰道鏡了解宮頸及頭盆情況，插入窺器，將美國COOK醫療公司的雙腔促宮頸成熟球囊插入宮頸直到宮頸管。使用生理鹽水注射擴張子宮球囊，直到頂住宮頸管內口。再采用生理鹽水擴張陰道球囊，使兩只球囊分別固定于宮頸內外兩側。將導管遠端固定于患者大腿內側，積極監測患者狀況，然后給予人工破膜、縮宮素誘導宮縮等處理。

對照組：給予縮宮素針治療，選擇縮宮素針2.5 U加入生理鹽水500 mL，開始滴速8滴/min，宮縮調節滴速，最高≤40滴/min，每日靜滴8～10 h，宮頸成熟后行人工破膜術。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評定 引產后宮頸評分增加≥2分為成功，1分為有效，<1分為無效。總有效率=（成功例數+有效例數）/總例數×100%[3-4]。宮口開大分為0～3分評分，0分：宮口無開大或者開大<1 cm；1分：宮口開大1～2 cm；2分：宮口開大3～4 cm；3分：宮口開大5～6 cm。宮頸管消退分為0～3分評分，0分：消退比率為0～30%；1分：消退比率為40%～50%；2分：消退比率為60%～70%；3分：消退比率為80%～100%。先露位置為0～3分評分，0分：-3位置；1分：-2位置；2分：-1～0位置；3分：+1～+2位置。宮頸硬度為0～2分評分，0分：硬；1分：中；2分：軟。宮口位置為0～2分評分，0分：后；1分：中；2分：前[4]。

1.3.2 引產情況 記錄兩組的第一、第二產程時間，自然分娩與剖宮產情況。

1.3.3 新生兒情況 記錄兩組新生兒情況，包括新生兒體重與1 min新生兒Apagr評分。

1.3.4 并發癥情況 記錄兩組孕婦引產時并發癥情況，包括羊水污染、軟產道裂傷、產褥感染、產后出血等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效的比較

觀察組與對照組孕婦的總有效率分別為98.3%和88.1%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組新生兒情況比較

觀察組的新生兒體重與1 min新生兒Apagr評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組產程時間與分娩方式比較

經過觀察，觀察組孕婦的第一、第二產程時間少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），自然分娩率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），觀察組的羊水污染、軟產道裂傷、產褥感染、產后出血等并發癥發生率少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4、5。

3 討論

我國是一個剖宮產大國，住院分娩剖宮產率在50%以上，特別是隨著“全面二孩”政策的開放，瘢痕子宮患者再次妊娠分娩情況越來越多見。當前盡管“一次剖宮產，永久剖宮產”的理 論早已被否定，但剖宮產術后陰道分娩的指征較嚴格[11-13]。endprint

隨著醫學技術的發展，現在已有研究著重于宮頸球囊應用于足月妊娠引產，而對于瘢痕子宮引產應用情況罕有。若宮頸球囊能夠用于有指征引產的瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩，將可以降低剖宮產術的手術風險及并發癥[14]。機械性擴張宮頸引產和催產素靜滴引產為早期促宮頸成熟的主要方法，但是都存在一定的缺陷。其中催產素是一種9肽類激素，由下丘腦的神經細胞合成分泌，催產素可與子宮平滑肌下的催產素受體結合引起子宮收縮，軟化宮頸[15]。宮頸擴張球囊通過對子宮肌層細胞、壓迫宮頸內口、羊膜的伸展力誘導產生內源性前列腺素，進而軟化宮頸，誘發宮縮[16]。同時注入生理鹽水的水囊膨脹宮腔，使局部胎膜剝離，蛻膜變性，也可促使機體反應性釋放垂體后葉素、縮宮素，達到引起宮縮所需的縮宮素閾值濃度，引起子宮收縮。并且其放置后產婦無不適感，臨床監測方便，不影響活動，無需持續胎心監護[17-18]。本研究顯示觀察組與對照組孕婦的總有效率分別為98.3%和88.1%，觀察組高于對照組，提示宮頸擴張球囊在瘢痕子宮等引產上能更加有效發揮促宮頸成熟作用。

一種好的促宮頸成熟的方法其有效性及安全性兩者缺一不可，在安全性評估上，主要評估新生兒結局、產后出血、子宮破裂與激宮縮致胎心率異常等[19-21]。特別是當臨床醫生評估母胎風險，認為繼續妊娠的風險大于分娩時，妊娠將被及時終止，調整采用剖宮產分娩[22-25]。本研究顯示觀察組的新生兒體重與1 min新生兒Apagr評分比較差異無統計學意義，提示宮頸擴張球囊具有很好的安全性，對新生兒的體重無明顯負面影響。同時合理的孕期營養對控制孕期體重對控制新生兒體重有明顯意義，可保障分娩的安全性。本研究也顯示觀察組孕婦的第一、第二產程時間少于對照組，自然分娩率高于對照組，同時觀察組的羊水污染、軟產道裂傷、產褥感染、產后出血等并發癥發生率少于對照組。提示宮頸擴張球囊作用溫和，能避免長時間的宮縮，且能加速產后恢復。本研究所有技術所限，對于宮頸擴張球囊的作用機制分析還無深入探討，將在下一步進行深入分析。

綜上所述，相對于縮宮素，宮頸球囊用于瘢痕子宮再次妊娠能更加有效發揮促宮頸成熟作用，對新生兒無明顯負面影響，能縮短產程，提高自然分娩率，減少引產并發癥的發生，值得進一步推廣。

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（收稿日期：2017-11-03 本文編輯：任 念）endprint