以Cameron適時(shí)理論為基礎(chǔ)的全程干預(yù)模式在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用效果

蔡小瓊+張曉莉

[摘要] 目的 探討以Cameron適時(shí)理論為基礎(chǔ)的全程干預(yù)模式在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中的運(yùn)用效果。方法 選擇2016年4月～2017年3月在攀鋼總醫(yī)院住院的COPD患者139例為研究對象，按照患者住院時(shí)間不同分為對照組（67例）和干預(yù)組（72例），對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組實(shí)施以Cameron適時(shí)理論為基礎(chǔ)的全程干預(yù)模式。采用家屬照顧者照顧能力問卷（FCTI）、西雅圖慢性肺疾病調(diào)查問卷（SOLDQ）對干預(yù)前后患者家屬的照顧能力和患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。比較兩組患者急性發(fā)作、就醫(yī)情況和住院次數(shù)。 結(jié)果 干預(yù)后1、3個(gè)月，兩組患者家屬在適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變及提供協(xié)助、處理個(gè)人情緒、評估家人及社區(qū)資源、調(diào)整生活以滿足照顧需求得分均明顯高于干預(yù)前，干預(yù)組明顯高于對照組，干預(yù)組生理功能、情緒功能、應(yīng)對技能、護(hù)理滿意度4個(gè)維度得分均明顯高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。重復(fù)測量方差分析顯示，干預(yù)組FCTI各維度得分呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢，在SOLDQ的各維度得分呈現(xiàn)持續(xù)增強(qiáng)趨勢。干預(yù)組COPD患者在急性發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)及住院次數(shù)均明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 以Cameron適時(shí)理論為基礎(chǔ)的全程干預(yù)模式能有效提升COPD患者家屬的疾病照顧能力，改善患者生活質(zhì)量和降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；適時(shí)干預(yù)理論；護(hù)理；生存質(zhì)量

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（b）-0151-05

[Abstract] Objective To explore the effects of the whole intervention model based on Cameron timely theory in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods From April 2016 to March 2017， 139 cases of COPD patients in Pangang General Hospital of Panzhihua City were selected as research objects and divided into the control group （67 cases） and the intervention group （72 cases） by admission time. The control group was given routine nursing care and the intervention group was given the whole intervention model based on Cameron timely intervention theory. The family caregiver task inventory （FCTI） and Seattle obstructive lung disease questionnaire （SOLDQ） were used to assess the care ability of the family caregivers and the life quality of the patients respectively. The acute attack， treatment conditions and hospitalization time in the two groups were compared. Results After intervention of 1 month and 3 months， the scores of all dimensions of FCTI such as care role， strain and provide assistance， handle personal emotions， assess family and community resources and adjust life to meet care needs in the two groups were all higher than those of before intervention， the scores above in the intervention group were all higher than those of control group. The physiological function， emotional function， coping skills and nursing satisfaction of SOLDQ in the intervention group were all higher than those of conrol group， with highly statistically significant differences （P < 0.01）. The repeated meas?urement of variance analysis showed that the scores of all dimensions of FCTI in the intervention group were con?tinuously decreasing， and the scores of all dimensions SOLDQ were continuously increasing. The acute attack， treatment conditions and hospita?lization time in the intervention group were lower than those of control group， with highly statis?tically significant differences （P < 0.01）. Conclusion The whole intervention model based on Cameron timely theory can effectively improve the caregivers′ care ability， pomote the patients' life quality and reduce the risk of acute attack.endprint

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Timely intervention theory； Nursing； Quality of life

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸道慢性疾病，具有病程遷延、反復(fù)發(fā)作及進(jìn)行性加重等臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的正常生活和生活質(zhì)量[1-3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國40歲以上人群COPD發(fā)病率約為8.2%[4]。急性加重期患者以改善臨床癥狀為主，而穩(wěn)定期需降低其急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，故強(qiáng)化COPD患者全程管理對患者的治療與康復(fù)有重要意義[1]。適時(shí)理論由國外學(xué)者Cameron[5]在2007年提出，該理論認(rèn)為，疾病的治療及護(hù)理過程是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的變化過程，患者在不同疾病時(shí)期的照護(hù)需求也是各有差異的。目前該理論已經(jīng)在急性呼吸窘迫綜合癥、腦卒中和心梗等疾病中推廣應(yīng)用，并證實(shí)可對患者疾病恢復(fù)、生命質(zhì)量改善以及家屬照顧能力提高等方面具有積極作用[6-8]。本研究通過以Cameron適時(shí)理論作為干預(yù)依據(jù)，構(gòu)建以患者及其主要家屬照顧者為關(guān)注重點(diǎn)的護(hù)理支持方案，進(jìn)而提升家屬照顧者的照顧能力，改善患者生活質(zhì)量和降低急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2016年4月～2017年3月在攀鋼總醫(yī)院治療的COPD患者139例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②具備良好的認(rèn)知及溝通能力；③患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在語言溝通障礙、認(rèn)知功能下降或者精神異常；②建立人工氣道的患者；③轉(zhuǎn)入ICU治療的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①自主退出研究干預(yù)；②治療中途主動(dòng)放棄或轉(zhuǎn)院治療；③出院后選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或部門進(jìn)行康復(fù)治療；④研究中途死亡。

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。將2016年4～9月入院的COPD患者73例作為對照組，其中2例住院時(shí)間在1個(gè)月以上，1例主動(dòng)放棄治療，2例研究中途死亡，1例自主退出研究干預(yù)，最終對照組余67例。2016年10月～2017年3月入院的COPD患者77例作為干預(yù)組，其中1例住院時(shí)間1個(gè)月以上，2例轉(zhuǎn)院治療，2例研究中途死亡，干預(yù)組最終納入研究對象72例。兩組患者性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)院內(nèi)護(hù)理及院外隨訪。患者入院后發(fā)放COPD健康手冊，遵醫(yī)囑進(jìn)行檢查、治療用藥、霧化治療、排痰等方面的護(hù)理及健康教育。出院前進(jìn)行出院、居家康復(fù)、門診復(fù)查和隨訪等方面的常規(guī)健康指導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)合理用藥、定期復(fù)診及戒煙等方面的重要性。出院后第1周電話隨訪1次，以后每半月進(jìn)行1次，每月復(fù)診1次。

1.2.2 干預(yù)組

在常規(guī)護(hù)理與健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施以Cameron適時(shí)理論為基礎(chǔ)的全程干預(yù)模式。

1.2.2.1 建立適時(shí)干預(yù)指導(dǎo)小組 適時(shí)干預(yù)指導(dǎo)小組由7名呼吸科醫(yī)護(hù)人員組成，包括副主任醫(yī)師1名、主管護(hù)師1名、護(hù)師2名及護(hù)士3名。其中副主任醫(yī)師及主管護(hù)師負(fù)責(zé)對干預(yù)措施的制訂、指導(dǎo)和干預(yù)過程的質(zhì)量控制；護(hù)師負(fù)責(zé)干預(yù)措施的具體實(shí)施；護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)實(shí)施、聯(lián)絡(luò)及資料收集等。以上人員共同學(xué)習(xí)適時(shí)干預(yù)理論的相關(guān)理論和實(shí)際操作。

1.2.2.2 臨床實(shí)施 由干預(yù)指導(dǎo)小組全體成員根據(jù)適時(shí)干預(yù)理論、COPD患者及其需求特點(diǎn)編制《COPD全程干預(yù)護(hù)理手冊》。在手冊擬定過程中盡量采用通俗易懂的文字進(jìn)行描述，通過擬定初稿、審核、咨詢和調(diào)適等過程后最終確立包括急性發(fā)作期、病情緩解期、回歸準(zhǔn)備期、出院過渡期和適應(yīng)期5個(gè)階段的護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①急性發(fā)作期。該階段患者急性加重癥狀明顯，護(hù)理人員加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)，與患者進(jìn)行病情溝通，以減輕其內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂；積極緩解患者缺氧癥狀，遵醫(yī)囑給予吸氧、無創(chuàng)輔助通氣、化痰平喘藥物治療；加強(qiáng)肺康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)痰液的有效引流。②癥狀緩解期。該階段患者急性加重癥狀已緩解，護(hù)理人員采用現(xiàn)場講解和示范的形式對患者及其主要照顧者進(jìn)行治療藥物、霧化吸入、縮唇呼吸以及吸氧等方面的指導(dǎo)；采用視頻和圖片的形式進(jìn)行臥床肢體運(yùn)動(dòng)、體位轉(zhuǎn)換、生活自理、下床站立、扶床步行等康復(fù)指導(dǎo)；結(jié)合健康知識手冊、病理模型對患者進(jìn)行疾病誘發(fā)因素及治療方案等方面的健康宣教。③回歸準(zhǔn)備期。從病情穩(wěn)定至出院，由護(hù)理人員結(jié)合隨訪教育手冊向患者及其主要照顧者介紹后續(xù)的治療方案、藥物的使用和調(diào)整、COPD癥狀的觀察和應(yīng)急情況處理等內(nèi)容，并發(fā)放包含隨訪時(shí)間、復(fù)診計(jì)劃以及注意事項(xiàng)等方面的延續(xù)性護(hù)理卡片；詳細(xì)介紹COPD居家肺康復(fù)的具體方法和要求，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉的強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式、鍛煉時(shí)間以及心率和呼吸的監(jiān)測等；同時(shí)對主要家屬照顧者在住院過程中的努力工作進(jìn)行肯定和鼓勵(lì)，以穩(wěn)定其心理狀態(tài)和提升其照顧信心。④出院過渡期。該階段指患者出院后1個(gè)月內(nèi)，其中在出院后第1周內(nèi)進(jìn)行家庭訪視、電話隨訪及返院復(fù)診，頻率同對照組。通過家庭訪視和電話隨訪幫助患者建立良好的生活方式，并對戒煙重要性、急性發(fā)作處理、呼吸癥狀觀察等居家注意事項(xiàng)進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)，根據(jù)患者及其家屬的問題進(jìn)行針對性解答；將患者及其家屬納入由醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)建的網(wǎng)絡(luò)交流平臺，鼓勵(lì)其對疾病的感受和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流和分享，并提供COPD肺康復(fù)咨詢熱線，以供患者及其家屬及時(shí)對病情進(jìn)行反饋和獲取應(yīng)對建議。⑤適應(yīng)期。出院1～3個(gè)月內(nèi)，定期電話隨訪，通過電話隨訪繼續(xù)提供居家康復(fù)和疾病康復(fù)等方面的健康教育知識支持，同時(shí)注意調(diào)動(dòng)相關(guān)的社會(huì)資源和個(gè)人資源，以獲得更多的關(guān)注和支持，促進(jìn)患者及其家屬照顧者在工作、家庭、社交等方面的角色適應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①家屬照顧者照顧能力問卷（family caregiver task inventory，F(xiàn)CTI）。該問卷共包括適應(yīng)照顧角色（5個(gè)條目）、應(yīng)變及提供協(xié)助（5個(gè)條目）、處理個(gè)人情緒（5個(gè)條目）、評估家人及社區(qū)資源（5個(gè)條目）和調(diào)整生活以滿足照顧需求（5個(gè)條目）5個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目。采用李克特3級評分法，0分表示不困難，1分表示困難，2分表示非常困難。得分越低，照顧能力越好。相關(guān)研究證實(shí)該問卷具有較好的信效度，其內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)及分半信度系數(shù)依次為0.867和0.900[10]。②西雅圖慢性肺疾病調(diào)查問卷（seattle obstructive lung disease questionnaire，SOLDQ）。該問卷為COPD生活質(zhì)量的常用調(diào)查問卷，包括生理功能、情緒功能、應(yīng)對技能及護(hù)理滿意度4個(gè)方面，共29個(gè)條目，采用李克特5級評分法，在獲得粗分后按照標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分法換算為0～100分。得分越高，患者的生活質(zhì)量越高。該量表已在我國廣泛應(yīng)用并證實(shí)具有良好的信效度，其內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.77[11]。③急性發(fā)作與就醫(yī)情況。包括急性發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)及住院次數(shù)3個(gè)方面，通過查詢患者病歷及詢問患者及其家屬獲得。endprint

1.4 問卷收集方法

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查護(hù)士在干預(yù)前及干預(yù)后1、3個(gè)月指導(dǎo)家屬及患者分別填寫FCTI及SOLDQ問卷，問卷當(dāng)場發(fā)放并回收。回收問卷139份，有效率為100%。急性發(fā)作與就醫(yī)情況在干預(yù)3個(gè)月后由調(diào)查護(hù)士查閱病歷及詢問患者和其家屬獲取資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PASW 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要照顧者干預(yù)前后FCTI得分比較

重復(fù)測量方差分析顯示，兩組出院時(shí)、出院1個(gè)月及3個(gè)月后主要照顧者適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變及提供協(xié)助、處理個(gè)人情緒、評估家人及社區(qū)資源及調(diào)整生活以滿足照顧需求各維度得分的F組間、F時(shí)間和F交互均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組干預(yù)前后SOLDQ得分比較

重復(fù)測量方差分析顯示，兩組出院時(shí)、出院1個(gè)月及3個(gè)月后SOLDQ生理功能、情緒功能、應(yīng)對技巧及護(hù)理滿意度各維度得分的F組間、F時(shí)間和F交互均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 兩組急性發(fā)作與就醫(yī)情況比較

干預(yù)組COPD患者急性發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)及住院次數(shù)均明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

3 討論

3.1 以Cameron適時(shí)理論為基礎(chǔ)的全程干預(yù)模式對患者家屬照顧者照顧能力的影響

由于COPD的急性發(fā)作和肺功能持續(xù)下降可引起患者呼吸功能及生活自理能力明顯降低，大部分照顧者在提供照顧支持的過程中均承受著巨大的應(yīng)激壓力和照顧負(fù)擔(dān)[12]。Wang等[13]指出，必要的健康教育可以促進(jìn)家屬照顧者的照顧角色適應(yīng)，改善對患者的照顧質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在出院1、3個(gè)月后，F(xiàn)CTI各維度得分均明顯低于同期對照組（P < 0.01），且組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互作用具均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），提示通過實(shí)施適時(shí)護(hù)理支持可明顯提升家屬照顧者的疾病照顧能力，且隨著時(shí)間的推移這種改善的幅度越大。其可能原因?yàn)椋菏紫龋訡ameron適時(shí)理論將COPD患者的疾病過程分為急性發(fā)作期、病情緩解期、回歸準(zhǔn)備期、出院過渡期和適應(yīng)期5個(gè)時(shí)間階段，能詳細(xì)了解患者的疾病變化和家屬的健康教育需求特點(diǎn)，從而提供更有針對性的健康教育[14-15]，進(jìn)而提升其認(rèn)知水平，改善其照顧能力；其次，保持積極的心理狀態(tài)和情緒穩(wěn)定性是影響其對患者照顧能力的重要因素，除了提供健康教育以外，干預(yù)組還注意對家屬照顧者進(jìn)行病情溝通、宣泄和傾聽等心理護(hù)理，從而有利于確保家屬照顧者采用積極的態(tài)度去實(shí)施照顧活動(dòng)[16]；再者，健康教育中斷是導(dǎo)致個(gè)體知識認(rèn)知水平和依從性降低的重要因素，而通過適時(shí)干預(yù)的家庭護(hù)理支持能為患者從治療到康復(fù)整個(gè)過程提供無間斷的支持和幫助，家屬的照顧能力能在不斷學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累過程中豐富和提高[17]。

3.2 以Cameron適時(shí)理論為基礎(chǔ)的全程干預(yù)模式對患者生活質(zhì)量和病情的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者在出院1、3個(gè)月后的SOLDQ各維度得分均明顯高于對照組（P < 0.01），且組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互作用均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），提示以Cameron適時(shí)理論為基礎(chǔ)的全程干預(yù)模式有利于改善COPD患者的生活質(zhì)量，且隨著時(shí)間的推移這種改善的效果越明顯。主要體現(xiàn)在生理功能、情緒功能、應(yīng)對技能及護(hù)理滿意度4個(gè)方面：①COPD是一種肺功能持續(xù)降低的慢性疾病，多以藥物治療和呼吸康復(fù)鍛煉等治療為主，但無論是何種手段均需患者緊密的支持和配合[18]，干預(yù)組通過不同時(shí)間段對患者進(jìn)行詳細(xì)的健康教育和家庭護(hù)理支持，有利于幫助患者提升對疾病的認(rèn)知水平和樹立積極的應(yīng)對態(tài)度，引導(dǎo)患者保持較高的治療依從性，從而明顯減少胸悶、咳嗽和氣促等臨床癥狀，改善生理功能。②個(gè)體是一個(gè)開放性的壓力應(yīng)對系統(tǒng)，外界壓力、社會(huì)支持和內(nèi)在的心理調(diào)節(jié)均會(huì)影響其心理狀態(tài)變化[19]。干預(yù)組通過不同時(shí)間段對患者進(jìn)行針對性的心理支持和幫助，有效地提升了其內(nèi)在心理調(diào)節(jié)能力，加強(qiáng)了其對社會(huì)支持的利用程度，從而有利于其積極應(yīng)對疾病和治療帶來的應(yīng)激壓力，從而確保其心理狀態(tài)的穩(wěn)定性。③在應(yīng)對技能方面，干預(yù)組通過視頻、模型和示范等形式對患者進(jìn)行指導(dǎo)和教育，淺顯易懂的語言和生動(dòng)形象的表述形式有利于提升患者對自我護(hù)理知識的掌握，從而提高應(yīng)對技能。④在護(hù)理滿意度方面，干預(yù)組在干預(yù)過程中始終保持護(hù)患之間的緊密合作，患者存在的疑問均能及時(shí)得到有效解決，從而起到提高患者對護(hù)理工作滿意度的作用。

此外，本研究還顯示，干預(yù)組急性發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)及住院次數(shù)均明顯低于對照組（P < 0.01），提示以Cameron適時(shí)理論為基礎(chǔ)的全程干預(yù)模式有利于患者的病情穩(wěn)定性。COPD是一個(gè)慢性、長期及不斷變化的發(fā)展過程，干預(yù)組在出院過渡期和適應(yīng)期通過應(yīng)用家庭訪視、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺經(jīng)驗(yàn)分享等形式提供持續(xù)的居家康復(fù)指導(dǎo)和心理支持，有效提高了患者對癥狀的觀察能力和對疾病的控制能力[20]，從而提高了疾病的穩(wěn)定性，減少了急性發(fā)作的次數(shù)。

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（收稿日期：2017-10-03 本文編輯：王 娟）endprint