伴毛囊黏蛋白沉積的親毛囊性蕈樣肉芽腫一例

李文宇 林有坤

臨床資料患者，男，37歲。全身丘疹、斑塊、劇癢3年。3年前無明顯誘因下于軀干、四肢等處出現丘疹、斑塊，劇烈瘙癢，擠壓后部分皮疹可見膿性分泌物。曾被診斷為“毛囊炎、皮炎”，先后口服異維A酸、糖皮質激素、雷公藤等治療未好轉。3年來皮疹逐漸增多。無發熱、關節痛等不適，一般情況好。既往有痛風病史。查體：全身淺表淋巴結未觸及腫大。系統檢查未見明顯異常。皮膚科情況：額面部潮紅、浸潤，以眉毛部位為顯著并形成浸潤性腫塊，眉毛脫落；頸、軀干、四肢及手足彌漫性分布淡褐色、黑褐色與毛囊一致的丘疹、大小不等結節，少數為暗紅色，部分表面結痂，其間夾雜幾個丘膿皰，下肢可見多個核桃大腫塊(圖1)。皮損組織病理(圖2)：表皮輕度增生，真皮內可見毛囊變性和破壞，似有黏蛋白沉積。真皮灶狀淋巴樣細胞浸潤，細胞明顯異形，并見淋巴樣細胞侵犯毛囊。部分切片內可見表皮囊腫，并見混合性炎癥細胞浸潤和散在多核巨細胞，可見殘余角質物，呈異物肉芽腫反應。免疫組化：Pautrier微膿腫中異常淋巴細胞表達CD20(-)，CD3(+)，CD2(+)，CD4(+)，CD8(-)，CD5(-/+，抗原部分丟失)，CD7(-，抗原全部丟失)，CD56(-)，GrB(-)，Ki67增殖指數<10%。AB-PAS染色(+)。真皮淺層中結節狀淋巴細胞中含有少量反應性B細胞、CD8+T細胞和CD56+細胞以及CD68+巨噬細胞。結合臨床和免疫組化結果，考慮親毛囊性蕈樣肉芽腫。

圖1 a額面部潮紅、浸潤，眉毛部位形成浸潤性腫塊，眉毛脫落；b～d軀干、雙上肢彌漫性分布淡褐色、黑褐色與毛囊一致的丘疹、大小不等結節及散在膿皰

圖2 a 毛囊周圍彌漫淋巴樣細胞浸潤(HE，×40)；b 毛囊壁Pautrier微膿腫(HE，×100)；c 大量異形淋巴細胞浸潤(HE，×200)；d AB-PAS染色：毛囊周為陽性(AB-PAS，×200)；e CD3陽性(IHC，×100)；f CD4散在陽性(IHC，×100)

討論親毛囊性蕈樣肉芽腫(Folliculotropic mycosis fungoides, FMF)是較為少見的一種皮膚T細胞淋巴瘤，屬于蕈樣肉芽腫的一種亞型，發病率約占蕈樣肉芽腫的10%[1]。其發病機制目前尚不清楚，有研究認為毛囊上皮的角質形成細胞過度表達皮膚選擇性歸巢受體和細胞間黏附因子可能與惡性T細胞的聚集有關[2]。目前觀察及研究顯示，大多數FMF患者僅累及皮膚，皮損好發于頭、頸部，其次為軀干、前臂及大腿等部位，皮損無明顯特異性，表現為浸潤性斑片或斑塊、毛囊性丘疹、痤瘡樣丘疹、囊腫、膿皰、結節等多形性損害，常伴有不同程度的瘙癢，斑禿及眉毛部位的脫發較為常見。部分病人可合并其他系統的惡性腫瘤，如乳腺癌、肺癌、慢性淋巴細胞白血病等。組織病理上，FMF的典型表現為真皮血管及毛囊附屬器周圍大量異形T細胞團塊狀浸潤，部分細胞核可呈腦回狀，毛囊上皮可見Pautrier微膿腫，毛囊不同程度破壞，可伴或不伴有毛囊粘蛋白沉積，免疫組化以CD3+CD4+CD8-為主要表型。FMF由于病變部位浸潤深，故預后較經典型MF差[3-6]。本例患者在臨床特點、組織病理及免疫表型上與上述特點符合。

根據本病例臨床特點，需注意與4種疾病相鑒別：①毛囊炎：本病與FMF在臨床表現有重疊，均可出現毛囊性丘疹或膿皰，兩病不同之處在于FMF皮疹表現多形，病原學檢查呈陰性，組織病理學上FMF可見大量異形的T淋巴細胞。②嗜酸性粒細胞增多性皮病：該病皮損通常也可表現為多形性損害，并可伴有瘙癢，與FMF的區別在于該病血中可見嗜酸性粒細胞持續升高，組織病理示皮損真皮血管周圍顯著嗜酸性粒細胞浸潤。③急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹：該病為T細胞增殖性疾病，在臨床表現上可與FMF類似，但組織病理上無非典型性淋巴細胞。④親毛囊性淋巴瘤樣丘疹病(Lyp)：淋巴瘤樣丘疹病目前被認為是一種低度惡性的皮膚T細胞淋巴瘤，親毛囊性淋巴瘤樣丘疹病是其亞型之一，可伴發于MF、霍奇金淋巴瘤或其他腫瘤，臨床上以可自行消退并反復發作的水腫性丘疹為特點，組織病理上，可表現出親毛囊性及出現毛囊黏蛋白沉積，免疫表型與FMF也大致相同，故與FMF通常難以鑒別，需結合臨床與病理加以判斷。

治療上，該病目前尚無標準的治療方法，通常以光療為主，輔以氮芥、維A酸、干擾素及糖皮質激素類軟膏外用或手術治療。近來也有人報道使用電子束照射及口服貝扎羅汀可使FMF完全緩解，局部注射阿糖胞苷也可能成為未來治療FMF的療法之一[3,6]。

由于FMF皮疹表現不一，早期臨床及組織病理學缺乏特征性，故常易發生誤診。有研究顯示，FMF患者自皮損出現至明確診斷的時間平均為2年[8]。因此，更好的認識FMF的臨床及組織病理特點、了解FMF腫瘤細胞的生物學特性，對于早期明確診斷及選擇合適的療法具有重要意義。最近Marschalko等[8]研究認為檢測程序性凋亡因子1(PD1)的表達可能對于FMF的診斷具有一定的意義，但仍有待更進一步的研究。

志謝:由衷感謝中國醫學科學院皮膚病研究所曾學思教授在對該病的診斷過程中所提供的幫助。

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