淺表型纖維瘤病二例

鄭冰潔 劉琴秀 吳 飛 吳 瓊 徐明圓 沈永年 陳 佳

臨床資料病例1，女，73歲。因雙手掌結節伴活動受限7月余來我院就診。患者7月前無明顯誘因雙手掌出現皮下腫物，無明顯自覺癥狀。腫物逐漸增大，雙手手指不能伸直，以小指無名指為重，功能受限。患者有肝癌病史4年，治療情況不詳。皮膚科檢查：雙手掌多發深在質硬結節，皮色，大小約0.6 cm×0.5 cm。表面光滑、不活動，與局部皮膚有粘連。掌部皮膚褶皺，手指屈曲，活動受限。左手拇指皮下組織萎縮(圖1)。組織病理：角化過度，表皮輕度增生，真皮淺層可見較多成纖維細胞，下方膠原組織增生(圖2)。免疫組化：Actin(-)，Desmin(-)，MyOD1(-)，SMA(-)。診斷：掌部纖維瘤病。治療：手術切除。目前隨訪中。

病例2，男，61歲。因雙側足底腫物漸增大4年來我院就診。患者4年前無明顯誘因發現雙側足底黃豆大皮下腫物，無明顯自覺癥狀。腫物逐漸增大，自覺長時間行走后雙足底不適，伴下肢麻木。既往無異常。皮膚科檢查：雙足跖中央孤立皮下質韌結節，皮色，約3 cm×2.5 cm，表面光滑，可推動(圖3)。B超示：雙側足底皮下軟組織內低回聲區。組織病理：腫瘤位于真皮內，腫瘤細胞呈上皮樣或梭形、S形、波浪形，排列成團塊狀或束狀。血管較豐富，部分區域可見紅細胞溢出、含鐵血黃素沉積，并可見多核巨細胞(圖4-6)。免疫組化：Ki-67(-)，EMA(-)，S-100(-)，NSE(-)，NF(-)，CD68(-)，Actin(-)，SMA(-)。診斷：跖部纖維瘤病。手術切除后隨訪。

圖1 手掌多發深在質硬結節，約0.6 cm×0.5 cm大圖2 真皮內成纖維細胞增多，呈胖梭形，核分裂像不明顯。間質內膠原增生硬化(HE，×200)圖3 右足跖中央孤立皮下質韌結節，皮色，約3 cm×2.5 cm，表面光滑，可推動

圖4 腫瘤細胞呈上皮樣或梭形，排列成團塊狀或束狀(HE，×40)圖5 瘤體內血管增多，部分血管周圍可見含鐵血黃素沉積(HE，×200)圖6 部分區域腫瘤細胞纖細，呈S形、波浪形，似神經纖維細胞(HE，×40)

討論淺表型纖維瘤病(superficial fibromatosis)通常是指發生于手掌和足跖筋膜和腱膜的彌漫性纖維組織增生[1]。前者為掌纖維瘤病(palmar fibromatosis)，也稱Dupuytren病或Dupuytren掌攣縮。后者為跖纖維瘤病(plantar fibromatosis)，也稱Ledderhose病。也包括發生于陰莖海綿體的纖維組織增生——陰莖纖維瘤病(penile fibromatosis)，也稱Peyronie病或陰莖海綿體硬結癥。三者相對獨立，掌纖維瘤病可與跖纖維瘤病合并發生[2,3]。本文報道兩例，分別發生于雙側掌跖。

掌、跖纖維瘤病雖同為淺表型纖維瘤病，在臨床和病理上卻各有特點。掌纖維瘤病多見于成人，兒童鮮有發生，常出現掌指屈曲性攣縮，形成爪狀畸形，導致功能障礙；跖纖維瘤病較前者少見，可單獨存在或與掌纖維瘤病同時伴發，兒童和青少年發病較之略多，臨床表現為足跖內側的膚色結節，一般不發生屈曲畸形，不影響功能[1]。病理上，二者主要表現為纖維母細胞/肌纖維母細胞的增生和膠原束的增生硬化。根據不同病期，細胞成分和膠原基質的比例會發生變化。早期以細胞成分為主，隨病程進展，間質內膠原增多，而纖維母細胞成分減少。但總的來說，跖纖維瘤病較掌纖維瘤病更富于細胞，透明樣變性相對較少。更易出現紅細胞溢出和多核巨細胞[4,5]。本文報道的兩例病例臨床、病理特色都很鮮明，能夠突出掌纖維瘤病較跖纖維瘤病臨床上更易出現屈曲攣縮、病理上更易出現膠原增生硬化的特點。

該病病理上需與硬化性纖維瘤病鑒別，兩者有時候常規病理難以區分，但后者很少見于掌跖，腫瘤細胞SMA陽性。富于細胞的淺表型纖維瘤病，還需與肌纖維瘤病鑒別。后者多見于兒童，病理上具有獨特的兩相模式，腫瘤細胞SMA陽性。本文報道病例SMA、Actin均陰性，可與之鑒別。跖纖維瘤病患者，臨床上出現麻木，病理上出現較多纖細S形的細胞，需與神經來源的腫瘤鑒別。免疫組化S100、NF陰性，未見肥大細胞，可除外神經來源腫瘤。結合典型臨床表現和組織病理，診斷明確。

本病治療以手術為主，特別是足部皮損及屈曲性攣縮影響手部功能時。目前，對于中度或重度掌攣縮或伴有其他并發癥者，推薦使用經皮針刺或開放式筋膜切開術、筋膜切除術及帶皮筋膜切除術等術式[6]。但各種術式均不能完全根治，仍有復發可能[7]，且有報道表明20%～39%的患者出現了血管神經損傷、感覺異常或減退、機能性麻痹、皮膚壞死等并發癥[7-9]。雖然也有嘗試使用糖皮質激素進行皮損內注射成功治療早期掌跖纖維瘤病的報道[10]，但因約一半的患者在注射后1～3年內皮損復發，及真皮萎縮、肌腱斷裂等并發癥，故不推薦用該方法治療本病[6]。2010年和2013年，美國FDA分別批準將生物制劑溶組織芽胞梭菌膠原酶(collagenase clostridium histolyticum)用于臨床治療掌纖維瘤病和陰莖纖維瘤病[11]。目前已有使用溶組織芽胞梭菌膠原酶治療Dupuytren掌攣縮病取得滿意效果的報道[12,13]。但也有系統綜述表明與經皮針刺術、局部筋膜切除術等外科治療方法相比，溶組織芽胞梭菌膠原酶的治療效果并無明顯差異，且對于中重度攣縮的患者，局部筋膜切除術則是最經濟有效的選擇[14]。目前溶組織芽胞梭菌膠原酶尚未被批準用于跖部纖維瘤病的治療，也少有相關研究。Hammoudeh曾嘗試一例，療效并不滿意[11]。

掌纖維瘤病和跖纖維瘤病在臨床表現和治療方法上存在較大差別，推測與二者膠原增生硬化的程度不同有關。關于該病的病因、病理及異質性，仍需進行更多的研究。

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