益生菌對胃癌術后感染并發癥以及術后恢復的影響

劉保榮 慕喜喜 袁 博 葛 鵬

胃癌是我國多發的腫瘤性疾病之一，而手術切除是其治愈的唯一可能的方法。然而，對于胃癌手術，術后感染等并發癥的發生率仍然較高。消化道菌群是一個復雜的、多種微生物及消化道黏膜之間相互作用的微生態系統，參與宿主的免疫反應以及胃腸道屏障形成，菌群系統的失衡與機體免疫力下降、感染發生有關。手術應激、術后胃腸道功能和結構的改變、預防性抗生素應用均能破壞人體消化道菌群的平衡，容易導致感染性疾病的發生，影響術后恢復。本研究納入了119例胃癌手術患者進行研究，旨在探究益生菌應用在降低胃癌患者術后并發癥發生率以及促進術后恢復中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料

119例均來自2014年4月至2015年12月在西安市中心醫院住院并行胃癌切除術的患者。納入標準：①經病理學檢查被診斷為胃癌并行胃癌擇期手術治療；②飲食無異常，未服用益生菌；③無幽門梗阻、消化道穿孔和嚴重全身性疾病等；④簽署知情同意書。119例患者隨機分為試驗組和對照組。其中試驗組60例，對照組59例。

1.2 治療方法

對照組按照常規術前準備，術前0.5小時經靜脈應用頭孢呋辛鈉3 g+甲硝唑500 mg，若手術超過3 h則再加用一次，術后1天靜脈滴注頭孢呋辛鈉3 g+甲硝唑500 mg(2次/天)?？傤A防性用藥不超過24 h；試驗組除采取與對照組一致的術前準備外，從術前第5天開始應用雙歧桿菌三聯活菌散(2 000 mg/次，3次/天)以補充腸道益生菌。術后則在患者排氣后能夠接受全流食開始同時予以益生菌治療，劑量和術前一致。兩組患者在試驗期間均不再服用其他含益生菌的藥物或食用發酵奶制品。

1.3 觀察指標

分別檢測術前1天以及術后第1、第7天的血清C反應蛋白水平(C reactive protein,CRP)，以觀察患者的炎癥反應程度；檢測術前1天及術后第3、第7天血清前白蛋白水平以觀察患者營養狀況；同時記錄患者是否發生手術部位感染(包括表淺切口感染，切口深部感染或手術器官/間隙感染)、其他部位感染(呼吸系統感染、泌尿系統感染、敗血癥等)以及其他胃腸道不適(便秘、腹瀉)；記錄兩組患者首次排氣時間及手術后住院天數。

1.4 數據統計

應用t檢驗對兩組計量資料進行比較，采用χ2檢驗對兩組計數資料進行比較；通過SPSS Statistics 20.0進行統計學檢驗。

2 結果

2.1 患者一般情況

試驗組和對照組的性別、年齡、術前POSSUM評分以及腫瘤位置的分布見表1，兩組之間上述特征沒有統計學差異(P<0.05)。

表1 試驗組與對照組患者一般情況比較/例

2.2 兩組患者并發癥發生情況

對照組發生術后感染10例，其中切口感染7例，呼吸系統感染2例，泌尿系統1例；試驗組發生術后感染3例，其中切口感染2例，呼吸系統感染1例；兩組的術后感染發生率具有差異(P=0.043)。對照組患者中有18例發生胃腸道不適，試驗組有6例；與對照組相比，試驗組發生腹瀉、便秘的幾率較小(P=0.007)(表2)。

表2 兩組患者術后感染與胃腸道不適比較(例，%)

2.3 兩組患者術后恢復情況比較

兩組患者術前1天以及術后第1、第7天的血清CRP水平改變見圖1。兩組患者的CRP水平均在術后第1天有所上升，術后第7天下降。其中術前第1天、術后第1天兩組患者的CRP水平沒有差異[(術前第1天PRE1水平：對照組為(21.1±9)mg/L，試驗組為(19.3±11)mg/L，P=0.338；術后第1天POD1水平，對照組為(77.6±21)mg/L，試驗組為(73.8±17)mg/L，P=0.365)]，術后第7天試驗組CRP水平低于對照組[術后第七天POD7水平：對照組(49.9±11)mg/L，試驗組(34.9±13.6)mg/L，P<0.01]。兩組患者術前1天及術后第3、第7天血清前白蛋白水平改變見圖2。兩組患者的前白蛋白水平均在術后有所下降并在術后恢復的過程中逐漸上升。兩組患者3個時間點的前白蛋白水平沒有差異[術前第1天PRE1水平：對照組(211±56)mg/L，試驗組(197±43)mg/L，P=0.104；術后第3天POD3水平：對照組(134±41)mg/L，試驗組(141±39)mg/L，P=0.464；術后第7天POD7水平：對照組(169±54)mg/L，試驗組(183±47)mg/L，P=0.069]。比較兩組患者的術后排氣時間及住院時間，結果顯示，試驗組患者術后的排氣時間及住院時間均短于對照組患者。試驗組的平均排氣時間比對照組早17.8個小時，平均術后住院時間比對照組短2.5天(表3)。

圖1 兩組患者血清CRP水平

圖2 兩組患者血清前白蛋白水平

表3 兩組患者術后排氣及住院時間比較

3 討論

中國是胃癌發病率最高的國家之一，其發病率僅次于肺癌。且胃癌死亡率亦較高，居消化道腫瘤死亡原因的第一位[1]。近年來，隨著胃癌早期篩查技術的不斷發展，胃癌得以在較早的、仍能進行手術的階段被發現，胃癌根治術得以施行。一些進展期胃癌的患者亦可從胃癌手術中獲益。腫瘤的完整切除以及標準的淋巴結清掃，再輔以新輔助化療、術后放化療可明顯提高胃癌患者的生存時間。然而胃癌術后并發癥如術后感染、胃腸道麻痹等的發生率仍然較高，影響胃癌患者的術后恢復并且使住院時間延長、醫療費用增加[2-5]。為了降低術后感染而預防性使用抗生素可能會導致耐藥菌的出現，限制了抗生素的應用，因此我們需要尋找新的方法或者途徑去減少術后感染的發生，促進術后恢復。

人體的消化道菌群是由多種細菌、酵母菌、病毒和寄生蟲組成的1個復雜的、微生物與消化道黏膜之間發生相互作用的微生態系統[6]。當這個生態系統處于平衡時，這些微生物與宿主形成共生關系，參與宿主的能量代謝、免疫反應以及胃腸道屏障形成。這種平衡容易受到如飲食、氣候、年齡、藥物應用、疾病和生活方式等多方面的影響[7]。胃癌治療的手術應激、手術當中胃腸道黏膜血液供應的減少，以及手術過程中對胃腸道黏膜的損傷均有可能引起胃腸道菌群失衡。術后消化道內容物通過路徑的改變、消化道動力異常亦使原有胃腸道內環境發生改變，如Roux淤滯綜合征因為食糜淤積在盲端而造成有害細菌過度生長，可引起上腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。此外腸道細菌的數量和種類往往受到胃酸分泌量以及腸道動力影響，胃切除術后可導致胃酸分泌減少以及胃腸道動力障礙，從而引起腸道菌群失衡[8]。雖無直接證據表明腸道菌群失調可直接引起術后感染，但腸道菌群失衡可影響患者機體的免疫狀態，并可造成營養不良，從而間接增加術后感染的風險；菌群失衡之后腸道細菌移位的機率大大增加，容易引發全身性感染[9]。

益生菌能夠有效地定植在胃腸道黏膜，重新構建胃腸道屏障[10]。Sartor等發現益生菌和益生元聯合應用能夠增加上皮細胞活性，改善胃腸道黏膜屏障，減少有害物質的吸收以及抑制有害菌的定植與生長，降低機會性感染發生的幾率；而一項以胃腸道手術患者為研究對象的RCT試驗亦顯示應用益生菌制劑組具有更低的呼吸道感染、手術部位感染、吻合口瘺發生率。而且，益生菌組具有更短的住院時間[11]。在本研究中我們發現，與對照組相比，試驗組術后感染的發生率有所降低，其手術部位感染、呼吸系統感染、泌尿系統感染幾率均有所下降。與前述的研究結果一致，這種保護作用可能與益生菌能夠穩定胃腸道屏障、增強免疫系統有關[12]。此外，我們還發現應用益生菌的胃癌術后患者發生腹瀉、便秘等幾率亦有所下降，這與益生菌能夠修復、維持胃腸道菌群平衡，修復被損傷的胃腸道黏膜的作用有關。在術后恢復方面，兩組患者的炎癥指標CRP水平在術前1天及術后第1天沒有差異，但術后7天與對照組相比試驗組的CRP水平更低，這與試驗組發生感染的例數更少有關，另一方面也說明試驗組因手術應激而升高的CRP水平在術后恢復得更快。兩組的前白蛋白水平在3個時間點均沒有差異，雖然在術后第7天與對照組相比試驗組的前白蛋白水平略有增加。這可能與測量時間點的選擇有關。Nada等的研究顯示在接受胃腸道手術的患者中應用腸內營養和益生菌，前白蛋白在術后第10天即可恢復至術前水平[13]。與Nada等的研究不同的是，我們只是單獨應用了益生菌，所以后續我們需要更多的研究去探究聯合應用腸內營養和益生菌是否比單獨應用益生菌更能幫助患者恢復。因為益生菌能減少術后感染的發生以及促進術后恢復，所以我們的研究也顯示試驗組患者的術后排氣時間以及住院時間均比對照組有所提前，試驗組的胃腸道功能恢復優于對照組。

益生菌治療對維持胃腸道菌群平衡以及保持機體正常免疫狀態極為重要，能夠減少胃癌手術術后感染的發生，促進胃癌患者術后恢復。考慮到術后并發癥的發生率仍然較高，益生菌應用作為1種成本較低、對減少術后并發癥較為有效的、副作用較少的輔助治療應該得到臨床工作者的重視。

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