床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯合大劑量免疫球蛋白對有創機械通氣重癥肺炎的療效觀察

陳文標+潘淘濤+老成暖+江美嫦+關健明+湯愛玲

【摘要】 目的：研究床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯合大劑量免疫球蛋白對有創機械通氣重癥肺炎的療效。方法：選取2015年1月-2017年3月于本院接受有創機械通氣的重癥肺炎患者82例，根據隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組41例。對照組給予常規治療，觀察組則在對照組的基礎上給予床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯合大劑量免疫球蛋白治療。分別比較治療前后兩組PCT、hs-CRP、PaO2、PaCO2水平，機械通氣時間、住院時間、并發癥發生及病死情況。結果：治療后觀察組PCT、hs-CRP水平分別為（0.2±0.1）μg/L、（6.0±5.3）mg/L，低于對照組的（0.5±0.3）μg/L、（10.3±8.1）mg/L，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后觀察組PaO2水平高于對照組，而PaCO2水平低于對照組，機械通氣時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率、病死率分別為7.32%、2.44%，均低于對照組的29.27%、17.07%，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯合大劑量免疫球蛋白可有效改善有創機械通氣重癥肺炎患者的炎癥反應以及肺通換氣功能，有利于促進患者早日康復，預后較好。

【關鍵詞】 重癥肺炎； 有創機械通氣； 床邊纖維支氣管鏡； 免疫球蛋白

【Abstract】 Objective：To study the curative effect of bedside fiber lens sputum suction and irrigation combined high-dose immunoglobulin for severe pneumonia patients with invasive mechanical ventilation.Method：From January 2015 to March 2017，82 severe pneumonia patients undergo invasive mechanical ventilation in our hospital were selected and divided into the observation group and the control group according to random number table method，41 patients in each group.The control group was given conventional therapy，while the observation group was given bedside fiber lens sputum suction combined irrigation with high-dose immunoglobulin therapy on the basis of the control group.PCT，hs-CRP，PaO2，PaCO2 level，mechanical ventilation time，length of hospital stay，complications and mortality of two groups before and after the treatment were compared.Result：After treatment，PCT，hs-CRP levels of the observation group after treatment were （0.2±0.1）μg/L，（6.0±5.3）mg/L，lower than those of the control group（0.5±0.3）μg/L，（10.3±8.1）mg/L，the differences were statistically significant（P<0.05）.PaO2 of the observation group was higher than that of the control group，and PaCO2 was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The mechanical ventilation time，hospital stay length of observation group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），the complications and mortality of the observation group were 7.32% and 2.44%，lower than those of the control group 29.27%，17.07%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Bedside fiber lens sputum suction combined irrigation coordinated high-dose immunoglobulin can improve the inflammatory response and pulmonary ventilation function of severe pneumonia patients with invasive mechanical ventilation effectively，promote patients recover early and help them has a good prognosis.endprint

【Key words】 Severe pneumonia； Invasive mechanical ventilation； Bedside fiber bronchoscope； Immune globulin

First-authors address：The Sixth Peoples Hospital in Nanhai District of Foshan City，Foshan 528248，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.004

肺炎是臨床上較為常見的疾病之一，其主要是指發生于終末氣道、肺間質以及肺泡的一種炎性病變，其中重癥肺炎患者通常伴有呼吸衰竭，需要進行有創機械通氣治療[1]。同時，由于重癥肺炎患者的機體免疫力較差，發生感染的風險較高，從而可能給臨床治療帶來較大的困難，影響預后[2]。因此對機械通氣相關感染進行有效預防顯得尤為重要。鑒于此，本文通過研究床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯合大劑量免疫球蛋白對有創機械通氣重癥肺炎的療效，旨在為臨床治療提供數據支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年3月于本院接受有創機械通氣的重癥肺炎患者82例。納入標準：（1）所有患者均符合重癥肺炎診斷標準，在肺炎診斷基礎上，下述臨床表現出現≥1項即可。①意識障礙；②呼吸>30 次/min；③氧分壓（PaO2）<60 mm Hg，PaO2/FiO2<300；④動脈收縮壓<90 mm Hg；⑤X線胸片顯示雙側或多側肺葉受累，或入院48 h內病變擴大≥50%；⑥少尿，尿量<20 mL/h，或80 mL/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療[3]。（2）符合呼吸衰竭診斷標準。（3）均進行有創機械通氣治療。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組41例。其中觀察組男24例，女17例，年齡24～74歲，平均（48.3±11.2）歲。對照組男25例，女16例，年齡25～72歲，平均（48.1±11.0）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者家屬均簽署了知情同意書，且經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均給予有創機械通氣，氣道護理，根據病原學合理使用抗生素，化痰，營養支持，維持水電解質酸堿平衡等治療。觀察組患者則在此基礎上由經過培訓的專業醫師采用床邊纖支鏡經氣管導管行支氣管肺泡溫生理鹽水灌洗以及吸痰治療，隔日1次，盡量保證每次操作時間在30 min內，并聯用大劑量免疫球蛋白（上海生物制品研究所有限責任公司，批準文號：國藥準字S10970081）10 g/d，連續治療7 d。待患者的肺部感染得到有效控制、且自主呼吸功能恢復至標準時予以脫機、拔管，并根據患者具體情況進行后續治療。

1.3 觀察指標 分別比較治療前后兩組患者血清降鈣素原（PCT）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）水平，機械通氣時間、住院時間、并發癥發生及病死情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后PCT、hs-CRP水平比較 治療后觀察組PCT、hs-CRP水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后動脈血氣指標比較 治療后觀察組PaO2水平高于對照組，而PaCO2水平低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組機械通氣時間、住院時間比較 觀察組機械通氣時間、住院時間均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發癥、病死情況比較 觀察組并發癥發生率、病死率分別為7.32%、2.44%，均顯著低于對照組的29.27%、17.07%，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

重癥肺炎患者通常需要進行氣管插管有創機械通氣治療[4-5]。但該治療方式會導致患者的聲門處于開放狀態，而機械通氣對痰液引流會造成一定影響，加之患者的自主咳嗽與排痰能力低下，因此需要進行相應的吸痰治療[6-8]。既往臨床上主要是采用吸痰管進行吸痰，但僅限于吸取患者氣管下段的痰液，無法對主支氣管以及葉、段支氣管的痰液進行有效吸引，且可能對患者的氣道黏膜造成損害，效果并不十分理想[9-10]。隨著醫療水平的不斷進步及醫療器械的逐漸完善，床邊支纖鏡吸痰與灌洗開始被應用于臨床吸痰治療中，且效果較為明顯。

本文通過研究結果發現：治療后觀察組PCT、hs-CRP水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。其中PCT屬于一種蛋白質，是目前臨床上用以反映機體全身炎癥反應活躍程度的靈敏指標，而hs-CRP是用以區分低水平炎癥狀態的靈敏指標。這與文獻[11-12]的研究報道相似，表明了床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯合大劑量免疫球蛋白治療有創機械通氣重癥肺炎患者的療效顯著，有利于減輕患者炎癥反應。其中主要原因在于：床邊支纖鏡主要是通過氣管插管導管進行的相關治療，有利于術者在直視條件下觀察以及吸取氣管下段、雙側主支氣管與各葉段支氣管的分泌物，在一定程度上保障了吸引的充分，從而有利于恢復氣道通暢，改善了局限性肺不張情況，促進了炎性病變的吸收。與此同時，治療后觀察組PaO2水平高于對照組，而PaCO2水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。符合文獻[13-14]的研究報道，表明了床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯合大劑量免疫球蛋白治療可有效改善患者的肺通換氣功能。究其原因，筆者認為通過床邊支纖鏡吸痰與灌洗可對遠端支氣管分泌物起到稀釋、沖洗的作用，從而刺激了黏膜纖毛擺動排痰，促進了肺泡表面活性物質的合成，同時提高了氣道局部抗菌藥物濃度，進一步改善了呼氣峰流速以及第1秒用力呼氣容積等，最終達到了改善肺泡通氣狀況的目的。而在整個操作過程中，要求術者具有較高操作水平，且盡量保證動作的輕柔，同時要求醫護之間分工明確，配合緊密，盡量減輕患者的痛苦，保證治療的順利完成。此外，觀察組機械通氣時間、住院時間均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），這提示了床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯合大劑量免疫球蛋白治療可促進患者早日康復。主要原因可能是靜脈注射大劑量免疫球蛋白增加了患者的機體免疫能力，從而為早日康復創造了有利條件。這也提示了在今后的研究中可通過對免疫球蛋白注射劑量進行深入的研究，得到最佳的使用劑量，進一步提高臨床療效，促進患者早日康復。另外，觀察組并發癥發生率、病死率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），這與文獻[15-17]的研究報道相符，說明了床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯合大劑量免疫球蛋白治療的安全性及預后效果較好。導致該結果的主要原因可能與大劑量免疫球蛋白增加了患者的免疫能力，從而降低了感染的發生率有關。而有效的康復護理可在一定程度上降低纖支鏡操作所引發的并發癥，應予以重視[18-20]。endprint

綜上所述，床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯合大劑量免疫球蛋白可有效改善有創機械通氣重癥肺炎患者的炎癥反應以及肺通換氣功能，促進患者早日康復，同時降低并發癥發生率及病死率，安全性較好，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-03-15） （本文編輯：康玥）endprint