基于臨床路徑的教學方法在呼吸內科住院醫師規范化培訓中的應用研究

肖坤+++解立新

[摘要]目的 探討基于臨床路徑的教學方法在呼吸內科住院醫師規范化培訓中的應用效果。方法 選擇2014年8月～2017年6月在解放軍總醫院參加呼吸內科培訓的235名住院醫師按入科時間隨機分為實驗組（118例）和對照組（117例）。實驗組實施臨床路徑帶教模式教學，對照組實施傳統模式教學。比較兩組醫師出科時的專業理論知識、臨床技能、病例分析能力成績及患者滿意度。結果 實驗組醫師的病例分析能力和技能考核成績均高于對照組[（91.56±4.32）分vs.（82.26±5.81）分；（87.83±3.25）分vs.（81.77±4.57）分]，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組的專業理論成績[實驗組：（85.54±5.78） 分，對照組：（82.41±6.22）分]差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組住院醫師的患者總滿意度（88.4%）顯著高于對照組（75.5%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 基于臨床路徑的教學法，可明顯提高住院醫師臨床病例分析、技能操作能力以及患者滿意度，有利于培養住院醫師的臨床思維，值得在臨床教學中進一步推廣。

[關鍵詞]臨床路徑；教學方法；呼吸內科；住院醫師規范化培訓

[中圖分類號] R712 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（c）-0170-04

Application research on the teaching method based on clinical pathway in the standardized training of medical residents in respiratory department

XIAO Kun XIE Li-xin

Department of Respiratory and Critical Medicine，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

[Abstract]Objective To explore the application effect of teaching method based on the clinical pathway in the standardized training of hospitalized physicians in respiratory department.Methods From August 2014 to June 2017，235 hospitalized doctors who participated in the training of respiratory medicine in PLA General Hospital were randomly divided into experimental group （n=118） and control group （n=117） according to the entry time.In the experimental group，the mode of clinical pathway teaching was used，and in the control group，traditional teaching mode was applied.The score of professional theoretical knowledge，clinical skills，case analysis ability，and patients′ satisfaction degree were compared between the two groups after department.Results In the experimental group，the score of case analysis ability and clinical skills were both higher than those in the control group （[91.56±4.32] points vs. [82.26±5.81] points；[87.83±3.25] points vs. [81.77±4.57] points），which were both displayed statistical differences （P<0.05）.The scores of professional theoretical knowledge was （85.54±5.78） points and （82.41±6.22） points in the experimental group and control group respectively，which was not displayed a great difference （P>0.05）.The total satisfaction degree of the resident doctors in the experimental group （88.4%） was significantly higher than that of the control group （75.5%），and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The teaching method based on clinical pathway can obviously improve the abilities of clinical record analysis and skill operation as well as patients′ satisfaction degree，and is beneficial to cultivate the clinical thinking of resident doctors，and is worthy of further promotion in clinical teaching.endprint

[Key words]Clinical pathway；Teaching method；Respiratory medicine；Standardized training of residents

臨床路徑是以規范醫療行為，減少臨床干預變異，降低成本，減少資源浪費，提高服務質量為目的，針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，是一種以循證醫學證據和指南為指導有關臨床治療的綜合模式，從而用來促進疾病的管理[1-2]。臨床路徑最早提出是對疾病診療進行質量管理，為患者提供最佳的醫療護理服務，在發達國家中應用較廣[3]。近年逐漸在我國臨床工作中應用，并探索對臨床教學工作的指導作用[4]。臨床路徑教學法是一種將臨床路徑管理模式引入住院醫師規范化培訓中的教學方法，有研究表明，在住院醫師規范化培訓中可發揮良好的應用價值[5]。但基于臨床路徑的教學方法，對住院醫師臨床思維的培養、醫療行為的規范及教學效果的影響，目前研究較少。依據國家衛計委公布的呼吸系統疾病臨床路徑，結合我院實際情況，制訂了呼吸系統常見病的臨床路徑并在臨床中應用，探討基于臨床路徑教學法在呼吸內科住院醫師規范化培訓的應用效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月～2017年6月在解放軍總醫院呼吸內科進行住院醫師規范化培訓的自愿參加本研究的235名醫師為研究對象，根據入科先后順序，隨機分為實驗組（118名）和對照組（117名）。實驗組：男63名，女65名；年齡24～28歲，平均（26.35±2.21）歲；碩士研究生47名和博士研究生71名；入科前測試成績為（79.16±6.73）分。對照組：男67名，女60名；年齡25～28歲，平均（27.12±1.55）歲；碩士研究生54名和博士研究生63名；入科前測試成績為（75.41±8.50）分。兩組醫師的性別、年齡、學歷及入科前測試成績等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。入組對象均簽署知情同意書，且本研究獲得解放軍總醫院臨床倫理委員會批準。

1.2 方法

以國家衛計委公布的呼吸系統常見疾病臨床路徑指南為指導，根據我院具體情況制定的呼吸內科疾病治療臨床路徑，選擇的常見疾病包括社區獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病肺疾病急性加重、支氣管哮喘、支氣管擴張、支氣管肺癌、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征等33種疾病。兩組住院醫師均由科室主治醫師且具有講師資質的醫生帶教，培訓時間為8周。

實驗組采用臨床路徑教學法，即讓住院醫師參與制定實施臨床路徑，明確教學內容與培養目標。在我院制定的臨床路徑平臺基礎上，根據各病種的教學計劃路徑，明確培養目標，詳細制定教學內容并充分融合于臨床路徑的診療工作中，讓住院醫師直接參與，獨立思考，積極分析各疾病的病因、臨床表現、診斷要點、鑒別診斷及治療原則等方面。在對疾病的診治過程中，鍛煉培訓醫師提出問題、分析問題、解決問題的能力，加強臨床思維的培養，同時鍛煉住院醫師臨床技能操作以及與患者人際溝通能力。

對照組采用傳統模式教學，即由帶教老師作為主管醫師，住院醫師做經治醫師直接參與管理病床。帶教老師指導住院醫師以常規查房的形式進行培訓。培訓時間均為8周。

1.3 評估指標

8周培訓結束后，對兩組住院醫師進行考核，比較、分析以臨床路徑為基礎的教學法與傳統教學法對住院醫師規范化培訓取得的教學效果。考核內容包括專業理論知識（100分制）、病例分析能力（100分制）、臨床技能操作成績（100分制）及人際溝通交流能力。住院醫師的人際溝通交流能力考核通過患者滿意度調查實現。患者滿意度調查采用問卷調查形式，分非常滿意、滿意、不滿意，總滿意度=非常滿意+滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組住院醫師培訓效果的比較

實驗組住院醫師的病例分析能力和臨床技能考核成績均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的專業基礎理論成績差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組住院醫師患者總滿意度的比較

實驗組住院醫師的患者總滿意度（88.4%）顯著高于對照組（75.5%），差異有統計學意義（P=0.0104）（表2）。

表2 兩組住院醫師患者滿意度的比較（n）

3討論

住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫師的必經途徑。臨床路徑是一種規范化醫療流程、時間的醫療管理模式，其管理理念在引入住院醫師規范化培訓當中可有效地規范培訓過程的隨意性、差異性，提高了相關培訓的規范性、針對性及先進性，促進住院醫師規范化培訓的教學效率與教學質量[6]。近年來，隨著住院醫師規范化培訓制度的建立健全，許多醫院成立住院醫師規范化培訓基地大力開展相關培訓工作[7]。然而各個基地培訓體系和方法形式多樣，尚存在不夠完善和規范的情況，因此探索科學、高效和規范的住院醫師培訓方法有著現實的必要性。

臨床路徑是以循證醫學證據和指南為指導，針對某種疾病建立的標準化診療計劃，進行疾病的管理，臨床路徑式教學是將臨床路徑理念引入到臨床教學過程中[8]。Pearson等[9]在1995年首次將臨床路徑與教學計劃相結合，以臨床路徑作為教學工具，住院醫師參與臨床路徑的具體實施，探討臨床路徑中存在爭議的環節，可以顯著提高實習醫師主動思考和臨床動手能力，強化其在實施臨床診療活動時注重成本效益意識。臨床路徑的制定既充分考慮醫務人員長期工作積累的臨床經驗，也吸收采納國內外最新研究進展；既把握實施臨床路徑總體趨勢，又需兼顧國內衛生相關法律法規和所在醫院的實際情況，是一個持續完善的過程，從而可保證臨床路徑式教學的規范化和標準化[10]。endprint

本研究結果顯示臨床路徑教學法的病例分析成績和臨床技能考核成績均顯著高于傳統教學法，同時采用臨床路徑式教學的住院醫師的患者滿意度也明顯優于傳統教學組。說明臨床路徑式教學不僅可以明顯提高住院醫師的臨床思維的培養，還注重人際溝通能力的發展。臨床思維能力的培養是醫學生利用專業理論知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從繁瑣的臨床表象線索尋找關鍵問題并加以解決的過程，是臨床教學的最重要的部分[11-12]。傳統教學方法通常是從基礎到臨床，由病因、發病機制到臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療原則，從因到果的順序教學。然而臨床上存在著不同疾病而臨床表現相似或者相同疾病卻不同臨床表現，導致住院醫師臨床思路混亂，無法得出準確診斷[13]。臨床路徑式教學法即把臨床教學與臨床路徑相關理念有機結合，指導住院醫師規范化、標準化進行疾病診療，發現問題、提出問題，主動思考，獨立查閱文獻分析，在帶教老師指導下尋找科學合理的診療方案，在教學方法實施過程中，通過帶教老師與培訓學員的交流，有效地改善了單向教學的缺點，促使學員愿意主動地參與臨床教學活動的交流及開展中，提高了教學效率，利于形成系統的知識結構[14-15]。通過臨床路徑式教學，鍛煉了住院醫師標準化、規范化的疾病診療技能，培養科學臨床邏輯思維和良好的人際溝通能力，對整個臨床從業工作都有較好的指導和啟發作用[16-17]。

對于專業理論知識在兩組住院醫師中無明顯差別，考慮是兩組醫師均已完成研究生學業，掌握了主動學習能力，均有一定的專業基礎，因此造成兩組之間基礎理論知識考核無明顯差異。

臨床路徑式教學對于培訓標準化、規范化的診療思路有突出優勢，但存在以下不足：參加培訓的住院醫師通過臨床路徑接觸的僅是常見、多發、變異度較小的病例，疑難復雜病例難入臨床路徑。缺乏同類疾病不同診療措施的培訓，個體化治療在臨床路徑模式下無法實現[18]。

總之，盡管臨床路徑尚存在一些不足，但其使臨床診療工作更具計劃性和針對性，能夠減少冗余不合理的診療行為，降低住院費用，縮短住院時間。而基于臨床路徑的教學，可明顯提高教學效率和教學質量，提升住院醫師臨床思維的培養，及患者對住院醫師臨床工作的滿意度，值得在臨床教學中推廣。

[參考文獻]

[1]黃先濤.臨床路徑管理的發展與現狀[J].中國病案，2014， 15（11）：22-24.

[2]齊德廣，秦銀河，李書章，等.臨床路徑在醫療質量管理中的應用[J].中國醫院管理，2002，22（10）：11-12.

[3]降鈣素原急診臨床應用專家共識組：降鈣素原（PCT）急診臨床應用的專家共識[J].中華急診醫學雜志，2012，21（9）：944-951.

[4]戴曉天，齊德廣，楊和平，等.引入臨床路徑理念增強臨床教學效果[J].西北醫學教育，2014，12（5）：436-438.

[5]翟羽佳，孫華.探析臨床路徑教學法在心血管內科住院醫師規范化培訓中的應用[J].中國地方病防治雜志，2017， 32（1）：39-40.

[6]文成，肖錦鋮，范從海，等.兒科臨床路徑管理引導住院醫師規范化培訓的探討[J].中國醫院管理，2013，33（7）：32-33.

[7]李剛，任宏，王健生，等.推進具有中國特色的住院醫師規范化培訓的對策[J].臨床醫學研究與實踐，2016，1（13）：180-182.

[8]Imanieh MH，Dehghani SM，Sobhani AR，et al.Evaluation of problem based learning in medical studentseducation[J]J Adv Med Educ Prof，2014，2（1）：1-5.

[9]Pearson SD G-FD，Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care：problems and potential[J].Ann Intern Med，1995，123（12）：941-948.

[10]蔣貝格，孫亮亮.臨床路徑式教學在專科醫師規范化培訓中的應用[J].基礎醫學教育，2014，16（5）：396-399.

[11]李科，莊莉.臨床路徑教學法在腫瘤內科臨床教育中的應用和體會[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（4）：91-92.

[12]Miyasaka KW，Buchholz J，LaMarra D，et al.Development and implementation of a clinical pathway approach to simulation-based training for foregut surgery[J].J Surg Edu，2015， 72（4）：625-635.

[13]曾鵬.臨床路徑帶教在老年內科教學中的應用[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（3）：202-205.

[14]Talbot CL，Holt EM，Gooding BW，et al.The shoulder objective practical assessment tool：evaluation of a new tool assessing residents learning in diagnostic shoulder arthro-scopy[J]. Arthroscopy，2015，31（8）：1441-1449.

[15]楊莉.臨床路徑式教學法在呼吸內科教學查房中的應用[J].中國醫藥導報，2016，13（10）：142-145.

[16]Shahi R，Walters L，Ward H，et al.Clinical participation of medical students in three contemporary training models[J].Med Educ，2015，49（12）： 1219-1228.

[17]朱光發.臨床病例教學法結合以問題為導向教學法在呼吸內科臨床教學中的應用[J].中國醫藥，2015，10（6）：898-899.

[18]McBryde M，Vandiver JW，Onysko M.Transitions of care in medical education：a compilation of effective teaching methods[J].Fam Med，2016，48（4）：265-272.

（收稿日期：2017-10-05 本文編輯：許俊琴）endprint