變革中的藥事服務(wù)轉(zhuǎn)型之路

新醫(yī)改為藥學(xué)關(guān)上了一道門，同時打開了一扇窗。

2017年4月19日，國家衛(wèi)生計生委等七部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，提出9月30日前全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成。至此，我國正式邁入全面藥品零加成時代。

藥品零加成影響深遠(yuǎn)，向來被視為利潤的藥學(xué)相關(guān)工作如今轉(zhuǎn)身變成了醫(yī)院成本。如何重新定位藥學(xué)有關(guān)工作，發(fā)揮藥學(xué)工作的價值，尋求經(jīng)濟合理增長點，成為醫(yī)院管理者面臨的嚴(yán)峻考驗。

對此，在第十一屆中國醫(yī)院院長年會上，主辦方特別策劃了一場以“‘藥事’第一：零差率時代藥事服務(wù)轉(zhuǎn)型”為主題的論壇分享。從南至北的醫(yī)院管理者們將其管理理念與醫(yī)院實戰(zhàn)相結(jié)合，為參會者奉獻(xiàn)了一場精神的饕餮盛宴。

趙作偉：利潤端轉(zhuǎn)型成本端之后

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長趙作偉表示，藥品零加成時代，藥事管理與藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型勢在必行。

成立于1958年的大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體的大型綜合性三甲醫(yī)院。以“立足遼南、輻射東北、服務(wù)全國”為定位，管理、學(xué)科齊發(fā)展，醫(yī)院朝著“學(xué)科特色鮮明、國內(nèi)知名的學(xué)院型大學(xué)附屬醫(yī)院”不斷邁進(jìn)。

管理是醫(yī)院安全、高效發(fā)展的利器。據(jù)悉，醫(yī)院曾獲得了2016年度遼寧省省直醫(yī)療機構(gòu)綜合目標(biāo)績效考核第一名的佳績；同時，在遼寧省三甲醫(yī)院運行與管理排行榜中連續(xù)兩年位列全省前三、大連市第一。這其中，對藥學(xué)管理工作的重視功不可沒。

2017年8月26日，遼寧省啟動公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成全面推開。得益于醫(yī)院近年來較低水平的藥占比、合理的收支結(jié)構(gòu)和醫(yī)療學(xué)科資源的科學(xué)布局、高精尖技術(shù)的臨床應(yīng)用，醫(yī)院得以從容應(yīng)對“零加成時代”的到來。

會上，趙作偉與參會者分享了醫(yī)院藥事管理轉(zhuǎn)型與藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的諸多做法。

他表示，藥事管理轉(zhuǎn)型須理念先行。對于藥學(xué)部門的定位理解應(yīng)從成本控制單元轉(zhuǎn)型為效率提升單元；模式定位應(yīng)從經(jīng)驗用藥轉(zhuǎn)型為精準(zhǔn)用藥；藥師定位應(yīng)從被動保障供應(yīng)型轉(zhuǎn)型為主動技術(shù)服務(wù)型；管理定位應(yīng)從粗放式管理轉(zhuǎn)型為精細(xì)化管理。

在詳細(xì)分享上述內(nèi)容的同時，趙作偉還詳細(xì)分享了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型之路。據(jù)悉，醫(yī)院通過拓寬服務(wù)面延長服務(wù)鏈條、提供個體化用藥咨詢、加強移動端用藥指導(dǎo)推送、醫(yī)療聯(lián)盟藥事管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、醫(yī)療聯(lián)盟基層藥師培訓(xùn)等舉措，推動合理用藥的廣泛開展、基層下沉。

醫(yī)院主動出擊干預(yù)起到了顯著效果：醫(yī)藥藥占比逐步下降，由零差率前的32.9%下降至主動干預(yù)后的22.75%；門診患者次均藥費下降了22.81%；出院患者人均藥費下降了20.41%。趙作偉還談到，合理用藥和精準(zhǔn)用藥使醫(yī)院退藥率大幅下降，有效節(jié)省了資源和人力的消耗，帶動了醫(yī)院運行成本的下降和運行效率的提升。

與此同時，鑒于醫(yī)院在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測方面作出的成績，醫(yī)院被評為遼寧省監(jiān)測哨點單位，并在大連市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中首次開展了重點藥品安全性監(jiān)測項目。

段京莉：與時俱進(jìn)開展藥事管理

北京大學(xué)國際醫(yī)院被行業(yè)視為社會辦醫(yī)的“樣板”。迎接藥品零加成時代，這所以“建設(shè)國際一流醫(yī)院，領(lǐng)跑醫(yī)療體制改革”為使命的大型醫(yī)院，也給出了其管理實踐。

藥劑科主任段京莉結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實際談道，新醫(yī)院必定伴隨除舊創(chuàng)新，引入現(xiàn)代化管理設(shè)備及工具，將會對醫(yī)院管理包括藥學(xué)管理起到事半功倍的作用。

會上，她與參會者介紹了醫(yī)院信息化在藥事工作中的應(yīng)用:醫(yī)院藥品通過自動包藥機、自動整盒發(fā)藥機、病區(qū)智能藥柜、手術(shù)室智能藥車、麻醉藥品管理柜等智能終端設(shè)備，可以直接送到患者的手中、床旁和術(shù)間；醫(yī)院通過HIMSS7級信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)每一位患者使用的每一個藥品的所有操作環(huán)節(jié)可追溯化……“這些都標(biāo)志著我院以患者為中心的信息流和藥品流的閉環(huán)管理系統(tǒng)已在全國處于領(lǐng)先地位?！?/p>

段京莉還指出，正是智能化設(shè)備對藥學(xué)服務(wù)的影響，通過智能化設(shè)備的引入應(yīng)用，藥師們正在向著更為專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)和提高服務(wù)品質(zhì)而努力前行。這其中包括了門診藥師關(guān)注處方審核和提供悉心的用藥指導(dǎo)；住院藥師開展全醫(yī)囑審核，及時干預(yù)不合理用藥；臨床藥師和醫(yī)生一起為患者選用更合理、優(yōu)化的藥物治療方案；靜配中心以更專業(yè)的模式保障了全院靜脈藥物的使用安全。

圖1 集成化供應(yīng)鏈藥事服務(wù)項目運營模式

段京莉表示，藥師職能的核心內(nèi)容應(yīng)從關(guān)注醫(yī)療全流程層面考慮，包括全程化質(zhì)量監(jiān)管、全程化開展藥學(xué)服務(wù)。她談及了北大國際醫(yī)院的做法，指出藥師們不僅從源頭把關(guān)藥品質(zhì)量；監(jiān)督物流服務(wù)的準(zhǔn)確性與及時性；加強工作流程管理，整合資源共同服務(wù)患者；同時，還從醫(yī)院藥事管理、臨床藥學(xué)服務(wù)、用藥指導(dǎo)咨詢、信息服務(wù)等方面開展全程化藥學(xué)服務(wù)。

“藥師在提高患者生命質(zhì)量的目標(biāo)下,應(yīng)全方位整合醫(yī)療機構(gòu)、供應(yīng)商、患者、專業(yè)技術(shù)與信息傳媒等多方面資源,實現(xiàn)多角度、多層次、多元化的藥學(xué)服務(wù)運作模式?！倍尉├驈娬{(diào)。

顧民：藥品零加成不等于藥學(xué)服務(wù)無利潤

江蘇省人民醫(yī)院副院長顧民給出的觀點引起了參會者的重視：藥品加成是公立醫(yī)院的政策性經(jīng)濟補償，不等于藥學(xué)服務(wù)利潤；取消藥品加成并沒有取消藥學(xué)服務(wù)效益和利潤；藥學(xué)服務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療效率提升、經(jīng)濟效益增長密切相關(guān)。在藥品回歸到治病功能、藥師回歸到服務(wù)功能的時代，藥學(xué)服務(wù)利潤會受到更多重視、關(guān)注。

會上，顧民從藥事管理、藥學(xué)服務(wù)、延伸服務(wù)三方面談及了他的思考，并強調(diào)藥學(xué)服務(wù)也要“騰籠換鳥”，他與參會者分享了江蘇省人民醫(yī)院的創(chuàng)新項目——集成化供應(yīng)鏈藥事服務(wù)項目。

據(jù)悉，該項目圍繞“標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、自動化”開展了“三化”建設(shè)，建立了標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)部管理流程、醫(yī)院藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實施了藥房管理決策支持的信息化、統(tǒng)一的藥品編碼、數(shù)據(jù)交換和信息共享的協(xié)同商務(wù)平臺，實現(xiàn)了從藥庫－中心藥庫－終端藥房實時三級藥品流動的透明化和信息化、商務(wù)流程的信息化；同時還實現(xiàn)醫(yī)院藥品物流的條碼化管理和RF分揀；運用先進(jìn)技術(shù)和自動化系統(tǒng)實現(xiàn)藥品高效率傳輸、轉(zhuǎn)運和配發(fā)；并在部分病區(qū)藥房探索使用國際先進(jìn)的藥房自動化集中配發(fā)管理系統(tǒng)。

顧民指出，該項目實現(xiàn)了醫(yī)療流程、物流、信息流、結(jié)算體系資金流的高度合一。在確保醫(yī)療回歸本質(zhì)的同時，加強了患者安全管理，推動了醫(yī)院運營更加合理、高效的發(fā)展。

據(jù)悉，該項目贏得中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院科技創(chuàng)新獎三等獎，被授予中國物流學(xué)會年度課題優(yōu)秀成果一等獎，醫(yī)院也成為商務(wù)部第一批醫(yī)藥物流服務(wù)延伸示范項目單位。

侯明曉：合理用藥多管齊下

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院院長侯明曉表示，藥師是保證社會安全和公眾生命安全不可替代的力量，藥學(xué)服務(wù)是國家民生工程建設(shè)的組成部分。對此，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院從頂層設(shè)計著手，以黨委統(tǒng)領(lǐng)為合理用藥工作把握方向，以文化引領(lǐng)促使合理用藥成為全員自覺行為；以技術(shù)領(lǐng)先，引導(dǎo)醫(yī)院管理運營從靠藥品轉(zhuǎn)向靠技術(shù)。

醫(yī)院重視藥事管理，把抓合理用藥工作納入黨委議事定期例會，列入醫(yī)院年度大項工作，并寫入醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。在具體工作中，醫(yī)院不僅將合理用藥納入質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)，加強臨床藥師隊伍建設(shè)、深入開展臨床藥學(xué)基礎(chǔ)服務(wù)、加強藥師對臨床科室合理用藥監(jiān)管、開展基于精準(zhǔn)醫(yī)療的個體化藥學(xué)服務(wù)，同時，還延伸藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，采取諸多舉措強化藥學(xué)信息建設(shè)，凈化臨床用藥環(huán)境……

這其中，醫(yī)院對藥學(xué)信息化建設(shè)、掌握藥事關(guān)鍵數(shù)據(jù)尤為關(guān)注。侯明曉談道，借助信息化，醫(yī)院自主研發(fā)了“藥事管理系列軟件”9個程序模塊，包括：藥品采購計劃生成、采購計劃網(wǎng)上審核發(fā)布與數(shù)字化入庫、藥品庫存動態(tài)維護(hù)與管理、靜脈藥物配伍合理性審方與干預(yù)、住院與門診醫(yī)師不合理處方事前干預(yù)、藥品保障與管理前移、門診傷病員門診慢病管理、臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)系統(tǒng)、住院患者合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)。上述模塊將藥事管理工作串聯(lián)起來，加強了用藥各環(huán)節(jié)的監(jiān)管。

侯明曉表示，對藥學(xué)管理的重視與科學(xué)管理，使醫(yī)院逐步弱化了醫(yī)院發(fā)展對藥品的依賴，逐漸回歸依靠核心技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量。

多舉措并舉，也讓醫(yī)院合理用藥指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)。其中，2017年上半年住院患者單床單日藥費為616元。住院患者藥占比穩(wěn)步下降，在人均住院費用無明顯增長的情況下，全院住院患者的“藥費占總醫(yī)療費比”于2017年上半年下降至21.62%，該指標(biāo)于“零加成”后降至15.77%；住院抗菌藥物使用率同樣呈下降趨勢，2017年上半年為43.18%；通過嚴(yán)格控制抗菌藥物使用，從2011到2016年，特殊使用級別抗菌藥物使用比例大幅下降，限制使用級別及非限制使用級別藥物使用比例明顯增加。

成績得到了行業(yè)認(rèn)可。2013年國務(wù)院副總理劉延?xùn)|對醫(yī)院做法給予了批示，指出沈陽軍區(qū)總醫(yī)院通過制度設(shè)計和數(shù)字化動態(tài)監(jiān)管，破除以藥養(yǎng)醫(yī)頑疾，提升合理用藥水平，其經(jīng)驗應(yīng)予以總結(jié)推廣。2015年國家衛(wèi)生計生委在醫(yī)院召開了“全國合理用藥工作現(xiàn)場會”，與參會者分享了醫(yī)院的管理經(jīng)驗。

徐鳳芹：創(chuàng)新管理民族瑰寶

“新醫(yī)改為藥學(xué)關(guān)上了一道門，同時打開了一扇窗”，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院副院長徐鳳芹談及了對藥學(xué)發(fā)展的感受。在她看來，新醫(yī)改過程中，中西成藥加成取消，藥劑科的傳統(tǒng)經(jīng)濟優(yōu)勢減弱，藥劑科變?yōu)槌杀究剖?；與此同時，面向患者，醫(yī)院要更加重視合理用藥，提供更多創(chuàng)新的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。

她與參會者分享了醫(yī)院推進(jìn)藥學(xué)信息化建設(shè)、提升用藥安全管理水平、加強臨床藥學(xué)服務(wù)、嚴(yán)把中藥飲片質(zhì)量、加快人才隊伍培養(yǎng)步伐等方面的管理經(jīng)驗。

徐鳳芹表示，在智能化時代，信息化成為醫(yī)院管理不可或缺的工具，西苑醫(yī)院在“推進(jìn)藥學(xué)信息化建設(shè)，提升用藥安全管理水平”方面開展了諸多特色創(chuàng)新。比如，建成信息化中西成藥房，確保取藥快捷安全；建立了信息化中草藥房，用藥更加精準(zhǔn)；建成了信息化恒溫恒濕陰涼庫，保證藥品質(zhì)量安全；信息化優(yōu)化了取藥流程，促進(jìn)了患者取藥快捷便利。

中藥飲片質(zhì)量管理是中醫(yī)院質(zhì)量安全管理中重要的一環(huán)。徐鳳芹強調(diào)，對于飲片的真?zhèn)蝺?yōu)劣新陳來講，藥師是最后一道把關(guān)防線。對此，醫(yī)院將傳統(tǒng)經(jīng)驗鑒別與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，在實行三級質(zhì)控的同時，開展了飲片質(zhì)控鏈管理，通過各環(huán)節(jié)的飲片鑒別、評價、確認(rèn)，嚴(yán)防質(zhì)量不合格的飲片進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。與此同時，醫(yī)院還加強了飲片的可溯源性、煎藥方案審核、煎藥全程監(jiān)管等方面的工作。

為了加強中藥飲片處方質(zhì)量管理，醫(yī)院自主研發(fā)飲片處方點評軟件，通過中藥飲片使用強度、處方劑量偏離指數(shù)、平均每劑金額、平均藥味數(shù)、平均劑數(shù)、患者飲片使用指數(shù)等管理指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測飲片處方質(zhì)量。