法社會學視野下醫患糾紛調解機制研究

張戰坡+朱小路

摘要醫患糾紛人民調解制度是通過人民調解的方式化解醫患糾紛，解決醫患矛盾的有效途徑。該制度的實施有著深層的社會價值和實踐意義，但是它在實施過程中也出現了一些亟待解決的問題，而如何進一步完善制度環節，充分發揮人民調解作用，不僅需要深入理解醫患糾紛行政調解制度的實質內涵，還需要在法理及社會學層面實現人民調解與司法制度的有效銜接。本文通過運用法社會學理論進行思考，力求尋找一個更廣闊的視野，為醫患糾紛解調制度的構建和設置提供微薄的素材貢獻。

關鍵詞人民調解 醫患糾紛 機制運行

隨著經濟的發展，社會發展過程中不確定的風險因素逐漸增加，人們對自身健康的追求越來越強烈，對醫療設施及醫療環境的要求也不斷加強。社會學家貝克的“風險社會”理論也得到了實踐印證，在風險社會中，風險隨處不在，而且更加隱蔽，更加不可避免。但是物質的極大豐富也帶來了許多的社會問題和社會矛盾，而其中民生領域中最重要的醫療糾紛更是逐年上升。

在此背景下，科學的制度設置及建立完善的糾紛解決機制己成當務之急。全國許多地方都建設了專門的針對醫患關系的人民調解制度，但是流于形式，并不能解決實質問題，目前的調解還是建立在自發與自愿基礎上，并沒有統一的標準和強制力。而且隨意性強，多以結果為導向，并不考慮糾紛的背后和社會潛在的原因。因此在制度的推行實施過程中也出現了這樣那樣的問題，如何充分發揮調解制度的作用已經成為當務之急。

一、醫患糾紛調解制度的必要性分析

我國人民調解制度及其功能歷來是中外研究者們非常關心和存在爭議的問題。調解這種社會行為，無論是在司法領域中還是作為一種獨立于司法之外的民間的糾紛解決方式，起著重要的作用，但是調解沒有統一的標準，一般是依靠民間的慣習和傳統的“禮”。更多的是以道德和非理性的包分情感的息事寧人。與法治社會所追求的程序正義和緣法而治似乎有不一致的地方。但從人民調解制度設立的社會背景和和實際承載的社會功能來看，是符合現階段中國社會發展的需要的，至少對于維護社會穩定，緩解司法壓力上彌補了行政調解、訴訟調解的不足。指出在這種調解方式的糾紛解決過程中，法應當是社會學意義上的法，其作用是廣義的、甚至是間接的，但不是絕對確定和直接的。這與傳統意義上的僵硬的生搬法條不一樣，社會學意義上“活的法”或“行動中的法”的應用更為廣泛。

人民調解具有群眾性和自治性，區別于公權力的司法調解，尤其在醫患關系日益緊張的今天，人民調解顯得尤為重要。醫療資源作為社會結構中的稀缺資源，關系到民生和社會穩定，而依托基層調解組織進行定紛止爭起到了減少社會矛盾，實現了團結穩定的政治功能。其次，避免司法資源的浪費。調解依據的是情與理，還有行業習慣和社會禮儀。大量引用公序良俗等社會道德規范和禮儀制度，區別于司法途徑的“以事實為依據、以法律為準繩”原則，社會關系復雜多變，通過生硬的法條來決斷生活糾紛略顯刻板。因為商業關系一般是建立在平等主體問，而且相互之間的行業信息和知識領域都比較接近，而生活領域，尤其是醫患糾紛過程中，醫院的強勢和患者的弱勢，往往是在法律上醫院站得住腳，在情理上患者有情可原。如果嚴重按照書本上的法來判決，現實中患者的要求基本很難得到支持，從而導致患者對司法公信力的質疑，也不利于社會穩定和糾紛解決。通過調解制度的合理設置，因事因人而宜，快速高效的開展，避免司法資源的浪費。

從司法改革的世界實踐來看，和解或者調解其實質上是“職權主義”與“當事人主義”的有效結合，重視訴訟調解在當代世界上許多國家都已經成為民事訴訟的重要特點和發展方向。但筆者隨然對調解制度持肯定態度，但覺得可能還需要有一定的前置條件，那就是公民的法治素養普遍很高的情況下。訴訟調解從解決糾紛和社會管理角度是更加方便和有效率，但是它是某一個方向，不一定是司法改革的主流，這種模式要建立在國民法律素養普遍很高的基礎上，比如歐美等。如果和解決雙方一方法律觀念很強，另一方根本就不知道，那么協商過程中肯定是法律觀念強的一方會更有道理，而且對結果心中也有預期，因為即便是嚴格按程序審判也會有差不多的預期效果，而對于不懂法或者沒有法治觀念的一方來講，在協商中處于劣勢地位。現實中也存在很多類似的情況，在人身傷害的案件中，嚴格按法律規定是可以大致計算出受害者的損失數額的，但在調解時那些不懂法的人來講其認為能拿到錢已經不錯了，能拿一點是一點。結果上造成了不平等。通過司法審判，一方面可以提高當事人的司法素養，另一方面可以更有效的保護當事人的權益。

誠然，如果全民法治素養都很高，對自己的權利意識和義務承擔都有法律意義上的預期或者預判的情況，尊重當事人的意愿進行訴訟調解，可能更加符合未來司法改革的道路選擇。因此人民調解制度的合理設置需要調解員隊伍的專業化和社會民眾法律意識的普遍增加。

二、醫患糾紛人民調解機構的功能向度分析

在我國的傳統思想中，“息訴”觀念在我國民眾中可謂根深蒂固，通過行為方式和言談舉止潛移默化的影響著一代又一代人。這也是人民調解制度之所以能夠得以長期存在的社會原因。從土地革命時期開始，基于當時特有的社會環境，人民調解制度發揮了積極的作用，在人民內部矛盾的過程中，吸收了“息訴”的文化傳統觀念。但調解制度發展至今，仍存在許多問題，尤其在醫患糾紛領域還沒有發揮應有的緩和矛盾、化解糾紛的作用，如何在傳統“息訴”思維與當代社會尊重“法治”觀念之間構建合同的平衡機制，需要對調解制度從理念到實踐進行重新構建。

（一）指導原則上，堅持自愿、公平、公開的原則

1.自愿調解原則

“自愿”是調解制度的內在要求，也是該制度存在的前提條伯，而且是建立在雙方都自愿的基礎上，任何一方不接受就不能適用。但如果雙方一旦接受，就要對結果承擔一定的責任，當然該責任并不是說調解結果就是終局裁決，至少具有一定程序的法律效力，否則調解只是增加程序，并起不到調整社會關系的作用。醫患糾紛往往責任很難界定，需要專業人員在認清事實及劃分責任范圍后做出公正公平的判斷，以此基礎上進行調解。作為糾紛解決的第一道機制，其具有便捷、易操作的功能，但不能一味的追求方便而忽視了糾紛解決的根本原則，即公平公正。

2.公平公正原則

調解過程中，影響判決的因素有很多，有社會因素、政治因素、行業特點等都要考慮到，而且矛盾雙方往往自我認知程度高，加上情緒不易控制，法律知識或主觀認識存在偏差，很難形成統一的意見。需要調解員有理有利有節的疏導，既要把握原則，又要靈活掌握，堅持公平公正的原則。糾紛解決要公開透明，彰顯人民調解的制度優越性。實踐中由于信息不對稱，專業性認識差異等因素，導致調結果千差萬別，顯失公平。調解程序要明確，且要釋明依據或原因，不能因當事人不懂或者對導向性的誤導來片面追求調解率，公開透明接受社會監督和司法的指導。

3.程序公開原則

盡管調解具有一定的“私了”的性質，但作為司法體系的有益補充和社會公共管理的有效機制，應當堅持公開調解原則，建立公開透明的調解制度。現實中存在同樣的事實，不同的當事人出現截然相反的調解結果，雖然提高了效率，但違反了正義的原則。不同層次的人對糾紛事實及結果的認識也不相同，對結果的期望也不一樣。通過制度的公開，尤其是在信息對稱方面，重視國家和地方的基本政策解讀和典型案例的公開。在當事人充分全面了解事實及責任承擔劃分的情況下，自由處置自己的權利和義務。

（二）經費支持上，構建政府參與加公益信托模式，政府提供引導資金，鼓勵社會公益參加，并有條件的推行醫院醫療事故強制險制度

醫患糾紛人民調解是具有政府公益性質，不收取任何費用。但政府支持僅是基礎設施和政策保障，醫患糾紛涉及專業知識和專門調解人員，該制度和有效運行需要充足和資金和經費保障。單純依靠政府投資顯得杯水車薪，吸收社會資本才是長久之策。針對經費困難問題，也有學者認為可按照依托行業的做法，引入依托制度。在醫療責任保險制度的基礎上建立關于公益類的信托基金，以此來保障調解制度的經費困難問題。或者在對醫療機構收取保險費的前提下，另外增加政府專項撥款和患者自愿捐贈兩個籌資渠道。

還有學者提出，綜合考慮多渠道混合來解決經費緊張問題。在醫療責任險的基礎上，通過政府、醫院、患者三方共同籌資設立專項保險基金，遵循政府引導，醫院承擔主要責任，患者自愿的原則。

探索建立醫療責任強制保險制度和醫療意外保險制度。類似于交通強制保險制度，醫療責任強制保險的被保險人是醫療機構及其工作人員，當糾紛發生后應當由保險公司在強制險范圍內優先支付患者個人。但是醫療事故中很難判斷患者與醫院之間的因果關系，此時便可以發揮醫患糾紛調解委員會的糾紛解決功能，在不能確認責任歸屬的情況下，從法律上賦予調解委員會在醫療強制責任險范圍內有限處置權。對于強制責任之外的損失賠償，有客觀中立的第三方組成專家委員會（醫療事故鑒定委員會）進行責任劃分，依法在各自責任范圍內承擔責任。

（三）機構上，探索以政府為主導的下設機關模式或類似于商事仲裁一樣的市場自建模式

在市場經濟大背景下，結合我國司法實踐及傳統文化，探索一條符合國情的醫患關系調解模式。同時也借鑒域外做法，吸取其它國家和地區的經驗和教訓。例如學習一下新加坡和我國臺灣地區的先進做法。新加坡1997年設立調解中心，國家鼓勵通過調解解決醫療糾紛，臺灣地區則以法律的形式規定，醫患糾紛需以調解為前置程序。社會糾紛的產生有多種因素造成，而糾紛解決方式也各不一樣，與各國的社會制度及傳統思想有著深刻的關系。西方普遍的以既定的法來調整社會關系，有其獨特的法治文化和歷史背景，社會關系以“契約”為核心來構建。而東方文化，尤其是中華文明則以“禮”為調整準則，自古以來奉行“德主型輔”的法律原則。

但在模式設置上也要充分尊重合法合理原則。調解更具有靈活性，程序相對簡潔，但是容易造成不公平。商事仲裁是商業活動中自發形成的，有其特有的體系和規則，相對比較完善。因此在設置調解委會員時就需要對調解委員會的性質進行論證，目前通常的做法是歸屬政府司法行政部門領導，帶有政府管理的功能。該種方式對于調解機構的經費保障方面和方便個人患者方面（因其受理是免費的）有非常直接的優勢。但在政府轉變職能的改革浪潮下，探索建立一套類似商事仲裁一樣的醫患糾紛仲裁制度應當是未來發展的方向所指。調解委員會獨立于政府部門，完全依靠事實和責任中立裁決，但前提是解決委員會的日常運營經費，這就與前一部門論述的建立醫患糾紛保險制度結合起來，當然該種做法還存在很多現實中不可回避的問題，面對目前的環境也很難開展和實施，但是理論探討還是非常有必要的。

（四）人員配備上，以中立客觀為原則，選用專業資深人士

任何制度都需要有專業的人員來實施，尤其是社會矛盾的化解，更是如此。建立專業的調解員，是構建科學的醫患關系調解制度的重要環節。目前制度中的人民調解員尚不足以滿足專業技術的需要，醫患關系不同于普通的鄰里糾紛，需要建立在科學分析及專業論證的前提下，進行責任分配和矛盾化解。既需要一定的醫療專業知識也需要法律知識，還需要社會經驗和良好的邏輯思維能力。

筆者認為可以從如下人員中挑選調解員：

退休醫師，該部分人員具有專業的醫療知識，對醫患關系的因果關聯性能夠進行專業的決斷。而且多年從事一線門診，對患者的心情和思緒也能夠準確把握和有效疏導。但缺點是自身存在著對醫療事業的尊敬和本質工作的肯定，本能的同情或者理解醫師的工作難處，反而以處理矛盾上不太容易保持中立和客觀。

退休法官，該部分人員多年從事糾紛化解工作，具有獨特解決問題的方法和處置復雜問題的能力。能夠較為中立客觀地評價雙方，并進行有效引導。在把握醫患關系的責任分配上既有法律方面的考量，也有社會影響的考量，是醫患關系調解員最合適的人選。但缺點也會受到職業習慣的影響，容易變調解為訴訟。但在我國目前的司法審判程序中，民事調解也占有非常重要的比重，因此法官群體在實踐中也形成了一套自己獨有的調解技巧和調解方法，將其運用到醫患矛盾的糾紛解決中也是駕輕就熟。

所謂專業的人員做專業的事情，調解員在未來的發展道路上，也應當走向專業化、職業化。以上幾個群體雖然合適，但都是在其它行業中轉移過來，調解也并非自己的本質工作。因此未來的調解人員需要有自己的專業設置和能力要求，像法官、檢察官、律師一樣，成為整個司法共同體的有機組成部分。

三、人民調解與司法確認的有效銜接

制度的設置是為了社會效果的有效呈現，醫患糾紛調解也是為化解社會關系中特有的醫患矛盾。因此其調解的結果以及結果的司法效力直接影響著該項制度的實施效果。

醫患糾紛調解屬于人民調解的范疇，糾紛發生后，醫患雙方選擇進行人民調解，調解成功的制作調解書，調解不成的告之可以通過訴訟程序解決。該處的調解書具有合同的性質，即雙方經過調解人員的調解，共同接受了一種方案，該方案并不代表某一方在法律上有何責任，只是雙方對該事情造成的結果進行承擔分配，達成了一份新的合意。是合同就有違約的可能，那么一方不履行或者不適當履行，另一方就需要再通過訴訟程序維護權益。

人民調解不同于司法調解，司法調解也叫訴訟調解，簡稱“訴調”，是在訴訟程序中的一個環節，一般人民法院在審理民事案件的過程中，在控訴雙方當事人自愿選擇的基礎上，對于事實清楚的糾紛，可進行調解，調解成功制作調解書，該調解書具有與判決書同等的法律效力，一方不履行，另一方可直接申請強制執行。

在此框架下，法院對人民調解協議的效力認定直接影響著調解結果的價值走向。人民法院審查后依法做出有效或無效的裁定，也即在法律層面上明確未經司法確認有效的調解協議是不當然具有法律效力的，當事人可以履行也可以不履行。這就大大降低了人民調解的公信力。從合同角度考慮，經過人民調解委員會確認的雙方調解成功的協議書，應然已經具有合同的性質，當事人應當依法履行。一方不履行另一方可以起訴法院請求履行，不履行一方只能提出合法的事由或者請求法院確認協議無效來抗辯。而不是可履行也可不履行，然后雙方再通過訴訟程序重新從零開始，如同沒有經過調解程序一樣，使得調解程序處于可有可無的尷尬境地。

《民事訴訟法》用法律的形式將調解制度固定下來，在第八章專門針對調解進行了規定。可見調解做為爭議解決的方法已經成為了訴訟過程不可缺少的一項制度。那么在醫患糾紛關系中，醫患調解如何與司法調解有效銜接，是不可回避的問題。為了確保醫患調解書的效力，司法確認程序應當簡化或者提供必要的協助。實踐中許多人拿到了調解書但是卻沒有享受到調解結果帶來的權益，其原因是調解書未司法確認，或是雖然確認但并未申請執行。程序的繁瑣導致調解制度本身所帶來的便民性越來越弱。因此在醫患調解后，調解員應當有義務告知當事人可以向司法機關申請司法確認，否則有可能面臨不適當履行的情形。而且在人民調解委員會與法院司法確認的程序上應當安排專門窗口對接。

四、結語

醫患關系是老生常談的問題，也是社會發展轉型過程中必需經過的時期，如何處理和妥善解決好醫患矛盾，是社會、國家、個人共同關注的話題，之前研究的糾紛解決只是在微觀層面上，以“書本上的法”為標準來調整，僅僅停留在法的適用和相關理論層面。而站在社會學視野則給了我們一個更廣闊的研究領域。中國古代沒有形式的法，糾紛解決的方式一般是通過“調解”，依據的也是所謂的“禮”，在韋伯看來，這是實質不合理的法律制度。但其卻是民間糾紛解決體系中不可回避的重要方式，在法治中國的建設過程中，既要重視文本法的實施，也要重視民間法的調解作用，構建中國特色的醫患糾紛解決機制。