論保險理賠中第三方制衡機制的建構(gòu)

董培雯

摘要隨著我國保險業(yè)的持續(xù)高速發(fā)展，財產(chǎn)保險中出現(xiàn)的保險合同糾紛中理賠糾紛異常突出。近年以來，理賠問題成為保險消費者一直關(guān)注的焦點，其中，“理賠難”的問題在各類保險消費投訴案件中位居首位。如何有效解決我國財產(chǎn)保險理賠難的問題，促進保險市場的良性發(fā)展是亟待研究的問題。本文從保險理賠難的現(xiàn)狀入手，通過分析財產(chǎn)保險中理賠難問題的原因，提出建立第三方機制解決這一問題的觀點，并就如何建立第三方制衡機制進行了制度設(shè)計。

關(guān)鍵詞財產(chǎn)保險 理賠難 第三方制衡機制

《中國保監(jiān)會關(guān)于2015年保險消費投訴情況的通報》（保監(jiān)消保（2016）7號）中統(tǒng)計，在2015年，我國保監(jiān)會及各保監(jiān)局接收到的30978件有效投訴事項中，其中涉及保險合同糾紛類投訴有26931件，占總投訴事項的86.94%；涉及保險公司違法違規(guī)的投訴有3946件，占總投訴事項12.74%；涉及合同糾紛投訴有51件，占總量的0.16%：涉嫌中介機構(gòu)違法違規(guī)的投訴有50件，占比總量的0.16%。結(jié)合數(shù)據(jù)分析，主要原因是消費者對保險公司的拒賠不認(rèn)可，其中包括不屬于理賠范圍、病患投保、與投保時所述不同等理由，也有消費者反映在理賠時存在材料繁瑣、處理時效長等問題。很多種原因都有可能導(dǎo)致理賠難的問題，探其究竟就是目前中國在保險理賠制度方面存在較大的缺陷。

一、我國保險理賠難現(xiàn)狀

近年來，隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，許多保險公司為了謀求生存和發(fā)展空間，存在普遍的重業(yè)務(wù)、輕管理的傾向，從而造成理賠風(fēng)險逐年增大，以及保險資金大量流失，嚴(yán)重影響了我國保險業(yè)的健康發(fā)展。根據(jù)統(tǒng)計，2015年上半年，保監(jiān)會統(tǒng)計收到的財產(chǎn)保險公司的保險合同糾紛中存在的問題，其中理賠糾紛仍然異常突出，一共收到投訴有13851件，占財產(chǎn)保險合同糾紛總投訴量的96%。保監(jiān)會指出了當(dāng)前我國的保險理賠服務(wù)中存在的諸多問題，并且強調(diào)這些問題已經(jīng)難以適應(yīng)我國財產(chǎn)保險業(yè)快速發(fā)展的新要求，甚至成為制約我國財產(chǎn)保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。

二、我國保險理賠難問題的原因分析

造成保險理賠難的原因是多重的，既有現(xiàn)實因素，也有制度因素，下面著重從四點進行分析：

（一）保險公司與投保人的力量不對等

保險公司對理賠對信息掌握程度高，具有對保險合同的制定、解釋的權(quán)利。如果在保險合同的簽訂過程中保險公司沒有履行明確說明的義務(wù)，造成信息不對稱。而投保人對理賠程序、需要的理賠資料不太清楚，或存在誤解。在保險事故發(fā)生后索賠時存在茫然狀態(tài)，甚至有的投保人因索賠資料的收集不完整或根本缺少有效證明材料，而造成理賠困難。

（二）投保人維權(quán)成本過高

投保人缺乏必要的保險知識，會讓理賠程度加大。由于不了解具體的理賠流程，往往認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上進行理賠。而理賠案中可能并存著諸多的道德風(fēng)險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

（三）專業(yè)人才缺乏

保險作為專業(yè)性較強的行業(yè)，需要專業(yè)化的人才隊伍。

第一，保險銷售需要專業(yè)的金融人才。由于我國保險行業(yè)發(fā)展時間較短，我國保險公司招聘的銷售人員大多數(shù)是無業(yè)人員，不具備專業(yè)的知識，連他們自己都未必掌握其銷售的保險產(chǎn)品的要點及風(fēng)險格式條款，因此在銷售過程中難免會出現(xiàn)誤導(dǎo)消費者，或者核保不嚴(yán)的現(xiàn)象，為將來投保者申請保險理賠留下許多隱患。

第二，保險理賠需要專業(yè)的人才，對于在估計損失、評定損失、審核材料、訴訟等方面的工作人員應(yīng)當(dāng)具備相對應(yīng)的專業(yè)知識，豐富的理賠經(jīng)驗，較強的辨?zhèn)文芰Φ娜恕６壳暗睦碣r人員大多數(shù)不具有這種專業(yè)知識和能力，且辦事效力低下。當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜的理賠案件時，一般難以作出正確的判斷。

第三，目前保險理賠市場中還存在非專業(yè)的中介人士（俗稱“黃牛”）在活躍，其本身也不具有專業(yè)保險理賠基礎(chǔ)知識和法律基礎(chǔ)知識，不具備法律服務(wù)素養(yǎng)，導(dǎo)致市場比較混亂。非專業(yè)的中介人士從接案到最后咨詢收費等一系列的操作并沒有規(guī)范的操作流程，都是各自為伍。部分作為提供咨詢服務(wù)一方的律師只專注于訴訟服務(wù)這—塊，并不能夠做到從申請理賠開始到執(zhí)行理賠全過程參與。

（四）對保險公司的定損過程和結(jié)果缺乏有效的法律監(jiān)督

我國相關(guān)保險理賠法律法規(guī)不健全，因為我國保險業(yè)發(fā)展時間較短，對于保險理賠方面的法律、法規(guī)、條例十分分散，部分條款已經(jīng)難以適應(yīng)社會發(fā)展新形勢的需要，與保險業(yè)的發(fā)展步伐不協(xié)調(diào)。在當(dāng)前的保險理賠規(guī)定中，仍然還有很多方面并沒有被完全納入管理范圍內(nèi)，例如保險理賠涉及到的鑒定機構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有相應(yīng)的法律規(guī)定為保險理賠提供證明的義務(wù)和責(zé)任，導(dǎo)致這些機構(gòu)辦事效率低下或者拒不履行不配合，以至于拖延了理賠調(diào)查取證的時間，一定程度上增加了理賠的難度。有些機構(gòu)甚至鉆法律的漏洞，利用自己的專業(yè)地位為申請理賠者提供虛假的證明，這種行為既損害了保險公司的利益，也損害了保險市場的持續(xù)發(fā)展，同時還擾亂了保險市場的秩序。

三、構(gòu)建第三方制衡機制的必要性及現(xiàn)實意義

如果放任保險理賠難的問題發(fā)展，那么整個行業(yè)的發(fā)展就將步入惡性循環(huán)中；其后果就是，整個保險行業(yè)必將萎縮；這也與國務(wù)院最近頒布的《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》的精神相背離。綜合本文所分析的原因，體現(xiàn)的主要矛盾還是由于傳統(tǒng)的理賠管理與現(xiàn)代的服務(wù)模式快速發(fā)展不相適應(yīng)。在傳統(tǒng)的理賠模式下，保險公司對理賠的各個環(huán)節(jié)實行大包大攬，隨著保險業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴大，專業(yè)的理賠人員隊伍也必須相對應(yīng)的快速發(fā)展。高額的人力成本支出對于在競爭激烈的市場中已經(jīng)將保險價格一降再降的保險公司來說難以為繼。從另一個角度來說，在傳統(tǒng)理賠的模式下，由于缺乏獨立的第三方的制衡機制，保險公司若想要加強對理賠的管控，就只能采取集中理賠權(quán)限、增加管控環(huán)節(jié)等手段，但這一方式勢必會影響理賠時效的提高。因此，就需要在保險公司和客戶博弈之間，有比較專業(yè)的第三方力量的出現(xiàn)，才能緩解目前保險公司與客戶之間的針鋒相對的現(xiàn)狀，改變她們相互之間力量對比，為解決理賠難找到突破口。建立第三方制約機制能有效的解決財產(chǎn)保險中出現(xiàn)的理賠難的問題：

第一，有利于調(diào)整市場所需的專業(yè)性資源。針對市場上頻繁出現(xiàn)的沒有專業(yè)知識的保險理賠中介人士（俗稱“黃牛”），如果擁有專業(yè)的團隊，擁有專業(yè)的理賠人員、資深的律所導(dǎo)師，相信團隊能從專業(yè)性方面給予申請理賠者更多的幫助，提供專業(yè)的對接平臺。

第二，有利于規(guī)范保險理賠市場。目前存在的中介市場存在不規(guī)范性，出現(xiàn)大量問題，從接案、咨詢、提供意見、收集證據(jù)材料、案件轉(zhuǎn)介、判決、執(zhí)行、收費，沒有規(guī)范的操作流程，阻礙了案件的進度發(fā)展，使理賠者的利益不能較好的實現(xiàn)。為了更好的保護被保險人或受益人的利益，規(guī)范市場，使整個社會受惠受益，投資專業(yè)團隊更具有效性，在制定規(guī)范的操作流程的同時也提高了市場的正規(guī)性。發(fā)揮保險功能，實現(xiàn)其社會意義及經(jīng)濟意義。

四、保險理賠中第三方機制的建構(gòu)路徑

保險業(yè)務(wù)不斷發(fā)展的同時，保險事故的發(fā)生數(shù)量也不斷增多，而理賠難的問題也急劇增多。筆者認(rèn)為在保險公司和客戶博弈之間，應(yīng)構(gòu)建比較專業(yè)的第三方機制，以有效緩解目前保險公司與客戶之間針鋒相對的現(xiàn)狀，平衡二者相互之間的力量對比，為解決理賠難找到突破口。

（一）第三方機制的主體

筆者認(rèn)為，建立“保險理賠咨詢服務(wù)公司”作為第三方機制的權(quán)利義務(wù)主體，是解決保險理賠難的有效措施。首先，保險理賠咨詢服務(wù)公司可以幫助投保人選擇其需要的保險產(chǎn)品、保險公司，同保險公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。第三方制衡機制主體在合同訂立過程中的提前介入將在一定程度上減少保險糾紛的發(fā)生。其次，該主體不需要依賴保險公司存在，更不需要從保險公司手中拿取傭金，即接受保險客戶的委托，為保險客戶提供專業(yè)知識服務(wù)。其不屬于保險中介的角色定位，這與保險代理人、保險經(jīng)紀(jì)公司、保險代理公司不一樣，確保了它作為第三方的獨立性。保險理賠咨詢服務(wù)公司的人員主要由理賠方面的專業(yè)人士構(gòu)成，并通過與律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等專業(yè)機構(gòu)的合作共同完成相關(guān)工作。

（二）第三方機制的運行機制

從業(yè)務(wù)方面，設(shè)定一套完整的服務(wù)方流程，根據(jù)不同客戶需要將服務(wù)類型的分三擋，根據(jù)需求參與理賠全過程。服務(wù)類型分為一檔服務(wù)：提供咨詢意見；二檔服務(wù)：提供咨詢意見、協(xié)助訴訟、幫助收集證據(jù)準(zhǔn)備訴訟材料等；三檔服務(wù)：參與訴訟、代理理賠。保險事故發(fā)生，申請索賠者在向承保保險公司報案后可向保險理賠咨詢服務(wù)公司咨詢相關(guān)意見，或者在事故發(fā)生后直接向公司報案，由公司工作人員陪同參與整個理賠過程，協(xié)助報案，提醒顧客收集好相關(guān)理賠資料證據(jù)材料。將相關(guān)的資料準(zhǔn)備齊全后，即可到當(dāng)?shù)乇ｋU公司柜面申請辦理理賠。若過程中與保險公司意見不一則準(zhǔn)備材料進行訴訟，代理理賠。

對于目前市場收費標(biāo)準(zhǔn)不一，服務(wù)質(zhì)量不高，以營利為目的的“黃牛”此起彼伏，使申請理賠者既不能用合理價錢維護權(quán)益，又不能得到較好的服務(wù)。為了確保第三方機制的獨立性和客觀性，其本身并不以盈利為目標(biāo)，在法律性質(zhì)上屬于公益性法人。保險理賠咨詢服務(wù)公司應(yīng)秉承以公益為目的的初衷，提供專業(yè)的對接平臺，在保險理賠咨詢服務(wù)中不亂收費，制定完整的收費方案，僅在保障公司運營的情況下收取一定的基本費用（成本費、人工費等）。不以營利為目的，也可以更好地維護社會利益，保障申請理賠者的權(quán)益，使客戶的訴求可得利益最大化。