探討蛛網膜下腔阻滯麻醉、全身麻醉對糖尿病患者圍手術期血糖的影響

葉文成+黃娟珍

[摘要] 目的 了解蛛網膜下腔阻滯麻醉、全身麻醉分別對糖尿病患者圍手術期血糖的影響。 方法 2016年1月—2017年6月期間隨機選取64例需做外科手術治療的患者作調查對象分成研究組與對照組（各32例），其中研究組患者采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，對照組患者采用全身麻醉，對兩組患者采用不同麻醉方式后圍手術期血糖值進行比較。 結果①研究組患者麻醉前、充CO2氣腹時與手術結束時的血糖值相對更平穩，變化波動不大，而對照組患者3個時段的血糖值則波動明顯，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。②研究組患者術后4 h血糖、24 h血糖值、胰島素用量等均明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 外科手術中，采用蛛網膜下腔阻滯麻醉對糖尿病患者圍手術期的血糖水平影響更小，胰島素用量更少，屬于此類特殊病患的首選麻醉方式。

[關鍵詞] 蛛網膜下腔阻滯麻醉；全身麻醉；糖尿病；圍手術期血糖

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）10（a）-0064-02

因糖尿患者病情特殊性，在行外科手術治療中發生高血糖、感染等的風險較高，死亡率也是一般患者的5倍以上[1]，所以選擇合適的麻醉方法，盡可能維持術中血糖水平穩定是保證患者圍術期安全的關鍵。因此2016年1月—2017年6月期間該文選擇了64例需行外科手術治療的伴有糖尿病的患者展開研究，觀察患者圍手術期血糖水平變化情況，力求能探究出一條和糖尿病病患在生理與病理方面均適宜的麻醉方案。而以下則對全身麻醉、蛛網膜下腔阻滯麻醉兩種方式對圍手術期血糖影響的臨床資料展開回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從福建醫科大學附屬寧德市醫院行手術治療的糖尿病患者里隨機選擇64例參加該次研究調查，并依照拋硬幣正反面的方式分成研究組和對照組（各32例），研究組患者中男15例，女17例，年齡27～73歲，平均（61.2±0.3）歲，血糖水平8.2～10.3 mmol/L，平均（9.2±0.5）mmol/L；對照組患者男16例，女16例，年齡30～70歲，平均（62.4±0.3）歲，血糖水平8.4～10.4 mmol/L，平均（9.5±1.0）mmol/L。手術原因：異位妊娠19例、急性膽囊結石12例、急性闌尾炎16例、腹股溝疝8，脾破裂9例。接受該次調查的兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

術前囑咐患者嚴格糖尿病飲食，調整血糖水平至最佳狀態，避免血糖值明顯波動，確保手術的安全進行，并加快術后恢復。患者在術前22點后嚴格禁食、禁飲，在禁食、飲前降血糖要如曲格列酮、二甲雙胍、伏格列波糖等繼續服用，因為此類藥物單一口服不會引起低血糖，還可達到避免手術應激反應所致高血糖的后果，并于手術當天停用降糖藥。之后分成兩組分別給于靜脈全身麻醉和蛛網膜下腔阻滯麻醉，其中對照組：行全身麻醉，誘導用藥為0.3 μg/kg舒芬太尼、2～3 mg/kg丙泊酚、0.05 mg/kg咪達唑侖、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨，并行快速誘導氣管插管，術中靜脈予以6～8 mg/kg的丙泊酚與10 μg/kg的瑞芬太尼泵注維持；研究組：行蛛網膜下腔阻滯麻醉。囑患者側臥屈髖抱膝位，局麻后于L2～3間隙穿刺，穿刺成功后緩慢注入0.5%布比卡因1.5～2.0 mL，檢測術前術中血糖值，術后4、24 h末梢血糖及術后24 h中段尿尿酮水平，明確術后胰島素使用量。

1.3 臨床觀察指標

該文主要觀察兩方面指標：①麻醉前、手術切皮充CO2氣腹時以及手術結束時的血糖；②術后4、24 h血糖與胰島素用量。

1.4 統計方法

此次調查結果采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理，各時段的血糖值、胰島素用量以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉前、術中血糖值對比

從下表1中的結果可看出，研究組患者麻醉前、充CO2氣腹時與手術結束時的血糖值相對更加平穩，波動不大，而對照組患者3個時段的血糖值則波動明顯，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 手術后4、24 h血糖與胰島素使用量對比

從下表2中所測得的數據值可看出，研究組患者術后4、24 h血糖值及胰島素用量等均明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

糖尿病屬于一組由遺傳與環境等多種病因所致的以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病群。因胰島素分泌相對或完全不足；或胰島素作用缺陷而致糖、脂肪、蛋白質、水與電解質等一系列代謝功能紊亂。其典型癥狀即持續存在的高血糖，如若長時間無法得到有效控制會身使全身多個器官系統遭受損害，誘發心血管、腎臟、眼睛、下肢、神經等多器官的功能損傷與障礙。糖尿病患者在麻醉或手術中，可能受多因素影響而使得血糖升高，其中較常見的即是應激或麻醉藥物作用使胰高糖素、生長激素、皮質醇、兒茶酚胺等激素分泌水平升高，細胞對胰島素的抵抗增加促血糖升高，血中乳酸和酮體水平升高，輕則會使患者術后陷入昏迷，重則造成心腦血管意外、全身多臟器功能衰竭等而致其死亡[2]。可見，相較于普通患者，糖尿病患者的手術承受力較差，術中及術后的創傷感染率也相對更高，若不選擇適宜的麻醉藥物或所選麻醉方式不當，極可能會使病患出現明顯血糖波動致使機體產生不良反應，威脅病患性命[3]。

當前，臨床常用的麻醉方法有椎管內神經阻滯麻醉、全麻、神經阻滯與局部麻醉等，這幾種麻醉方式均會存在對胰島功能的抑制作用[4]，其中全身麻醉主要是抑制刺激由網狀系統向大腦皮層或邊緣系統的傳導，對其他非手術部位的刺激無法及時阻斷，麻醉深度控制不平衡，疼痛刺激抑制不完善等因素，造成交感興奮，致血糖升高，所以一般不作為糖尿病手術治療的首選；而蛛網膜下腔阻滯麻醉直接阻滯椎管神經，麻醉效果完善確切，抑制傷害性刺激向中樞的傳導，使血中兒茶酚胺類物質的濃度下降，從而避免血糖應激性增高，保證血糖值穩定，固對血糖影響小；因此該文中行蛛網膜下腔阻麻醉患者麻醉前、充CO2氣腹時與手術結束時的血糖值波動都較小也就充分印證了該結果。而采用全身麻醉的患者3個時段的血糖值則波動明顯，比較差異有統計學意義（P<0.05）。同時，局部麻醉、神經阻滯麻醉對人體的應激也相對較小，能有效避免返流、誤吸的發生。當然，究竟選擇哪種麻醉方式取決于患者的病情嚴重程度、手術部位需要、合并癥等多種因素，在病情允許的條件下，選擇最合理的麻醉方式進行麻醉。

另外，麻醉結束后，由于麻醉藥物對患者胰島功能的抑制及紅細胞膜腺島素受體親和力相對降低，使病人產生胰島素抵抗加快，降低了細胞對葡萄糖的有效利用率，致使葡糖糖蓄積，血糖迅速上升，血中乳酸和酮體水平升高，圍手術期風險明顯增加。不過該次試驗研究結果顯示，術后的4、24 h里，研究組患者的血糖值、胰島素用量均低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。也就進一步的證實了對需行手術治療的糖尿病患者，在無特殊情況下，選用蛛網膜下腔阻滯麻醉對圍手術期應激反應抑制更完善，血糖波動水平的影響更小，屬于首選麻醉方案，在糖尿病患者相關疾病的治療中有重要意義。

[參考文獻]

[1] 王鷺蓉，馮宇峰.硬膜外麻醉對不同年齡糖尿病患者血液流變學、血漿胰島素及血糖水平的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（1）：150-152.

[2] 張奇，包洪巖.全麻復合硬膜外麻醉和全麻兩種麻醉方法對糖尿病腹部手術的臨床方法對比研究[J].糖尿病新世界，2017，20（11）：48-49.

[3] 文竹，李娟，黃靖.糖尿病患者外科手術麻醉的臨床研究[J].求醫問藥，2012，10（8）：287-288.

[4] 莊保勇.腰-硬聯合麻醉對比全身麻醉在妊高征合并糖尿病患者剖宮產術的應用效果[J].糖尿病新世界，2017，20（1）：15-16.

（收稿日期：2017-07-12）endprint