中醫(yī)外治法在從絡(luò)論治糖尿病足潰瘍中的應(yīng)用

沈思靜+樸春麗

[摘要] 中醫(yī)藥治療糖尿病足有獨到的優(yōu)勢，特別是運用中醫(yī)外治法治療，取得了較好的臨床療效，降低了截肢率。筆者在臨床過程中總結(jié)了糖尿病足潰瘍中醫(yī)治療的特點，糖尿病足潰瘍的發(fā)病機制為本虛標實，根據(jù)中醫(yī)辨證論治原理，從絡(luò)病學說論治糖尿病足，整體和局部結(jié)合，內(nèi)外兼治，創(chuàng)立拔毒祛瘀通絡(luò)膏進行治療，取得了滿意的效果。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足；從絡(luò)論治；外治法；拔毒祛瘀通絡(luò)膏藥

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）10（a）-0182-03

糖尿病足是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，現(xiàn)已成為糖尿病患者致殘、致死的主要原因。近年來隨著糖尿病發(fā)病率的迅速增加，糖尿病足的發(fā)病率也大幅度提高，給患者帶來了巨大痛苦，同時也造成了巨大的經(jīng)濟和社會負擔。筆者從絡(luò)病學說治療糖尿病足潰瘍，在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，采用拔毒祛瘀通絡(luò)膏外敷于創(chuàng)面的方式進行治療，臨床療效可觀，促進了患者創(chuàng)面愈合，降少了截肢率和患者的病痛，提高了患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 糖尿病足的認識

糖尿病足（DF）為現(xiàn)代病名，古代文獻中并無此病名記載。大部分觀點認為糖尿病足屬中醫(yī)消渴并證“脫疽”的范疇，又名“脫癰”“筋疽”。“脫疽”最早見于《靈樞·癰疽》篇曰：“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死，治之。不衰，急斬之，不則死矣”。“脫疽”的病因病機早在《素問·逆調(diào)論》篇就提出： “營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用”。《諸病源候論》指出：“脈痹”，則血凝不流，“血得溫則宣流，得寒則凝結(jié)”；同時指出“脫疽”發(fā)病與臟腑、經(jīng)絡(luò)及衛(wèi)氣營血功能失調(diào)有密切關(guān)系[1]。“此因平素厚味膏梁，熏蒸臟腑，丹石補藥，消灼腎水，房勞過度，氣竭精傷……其毒積于骨髓者，終為疽毒陰瘡”，《外科正宗》又云“脫疽者，外腐而內(nèi)壞也……其形骨枯筋縱，其穢異臭難辨，其命仙方難治”[2]。糖尿病足是在糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，表現(xiàn)為形體肥胖或消瘦，多食、多飲、多尿，倦怠乏力，遠端肢體麻木、發(fā)涼、疼痛，可伴有間歇性跋行，或伴下肢皮膚感覺異常、肌肉萎縮等，嚴重者伴有靜息痛，部分患者遠端肢體組織潰爛、感染、壞疽，趾節(jié)脫落，形成糖尿病足潰瘍。

2 糖尿病足的病因病機研究

糖尿病足的病機不是單一固定的，發(fā)病多與濕、熱、毒、氣血凝滯、陰虛、陽虛、氣虛有關(guān)，其病變趨勢為脈→皮→肌→筋→骨損害的慢性進行性病變[3]。病理產(chǎn)物與心、脾、腎等臟腑功能虛損密切相關(guān)，飲食不節(jié)、情志失調(diào)的內(nèi)在因素，加之外來邪氣的多樣性，使之形成了虛實相兼、寒熱錯雜的病機變化，臨床癥狀復(fù)雜多變，既有全身癥狀等內(nèi)科方面的表現(xiàn)，又有局部癥狀等外科方面的表現(xiàn)。其病機有三期之分。早期：氣陰虧虛，日久陰損及陽，陽氣虛衰，陽虛則陰寒凝滯，氣血瘀滯，脈絡(luò)閉阻，經(jīng)脈筋骨失于濡養(yǎng)而致。中期：消渴日久則脾氣虛弱，氣血生化乏源，臟腑功能失常，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)肢體，氣虛血滯，致濕瘀痰毒化生，敗壞肢體[4]。晚期：體質(zhì)素虛，肝腎俱虛，陰津虧損，燥熱愈盛而水愈虧，水愈虧而熱愈盛，日久則耗傷血中津液，導(dǎo)致血液濃稠，運行澀滯，漸聚成瘀。或津傷血燥而生風，故皮膚瘙癢，干燥甚至干裂，耗傷血中津液而瘀血內(nèi)結(jié)，故皮膚顏色變黑伴有色素沉著。或肝失疏泄，津血疏布失常或運行障礙，津停為痰，痰在經(jīng)絡(luò)，直接阻滯脈中氣血的運行，致使局部血滯為瘀。

對于糖尿病足的認識，總體認為其基本病機為“脈絡(luò)瘀阻”，消渴陰虛燥熱，日久耗氣，氣虛不能行血致瘀血痹阻脈絡(luò)，久則肉腐成膿而發(fā)壞疽，因此“脈絡(luò)瘀阻”為該病病機關(guān)鍵[5]。糖尿病的脈絡(luò)損傷是諸多并發(fā)癥的根源，其形成和發(fā)展有著漫長的過程。葉天士曾描述為“久病必治絡(luò)，謂病久氣血推行不利，陰虛而血澀，血絡(luò)之中必有瘀凝”。絡(luò)病學說即“久病入絡(luò)”的學術(shù)體系，是中醫(yī)學理論的重要內(nèi)容之一，萌芽于春秋戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至漢代張仲景《金匱要略》得到發(fā)展，鼎盛于清代并形成完整的理論體系。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》提出“久病入絡(luò)”說與“久痛入絡(luò)”說，及其理、法、方、藥。王清任為清代著名治瘀大家，其許多治瘀名方都受到當時盛行的絡(luò)病學說的影響[6]。

3 糖尿病足的中醫(yī)外治法應(yīng)用

《醫(yī)學源流》有“外科之法，最重外治”之說。清？吳尚先在《理瀹駢文》也指出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”說明外用的藥物可以根據(jù)臨床辨證的不同而采用不同的治療方法，其辨證用藥方法與內(nèi)治的辨證用藥方法是相同的，只不過是給藥途徑不同而已。DF的主要表現(xiàn)是足部局部的異常。因此針對DF“外治”十分必要。中醫(yī)外治法治療糖尿病足療效肯定，近年來已得到廣泛應(yīng)用。中醫(yī)學認為，久病必虛，久病必疲，久瘀入絡(luò)。糖尿病足發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)化過程中，“瘀”為關(guān)鍵的病機，為瘡面難愈合關(guān)鍵。筆者結(jié)合《醫(yī)林改錯》：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀”等理論[7]，在運用中醫(yī)“通”法的基礎(chǔ)上，強調(diào)治“本”，以“通則不痛”為指導(dǎo)思想，提出“祛瘀化腐”、“活血生肌”觀點，確立益氣化瘀治療法則，創(chuàng)立拔毒祛瘀通絡(luò)膏，將活血祛瘀藥直接外用于局部。以“益氣化瘀法”貫穿疾病治療始終，經(jīng)絡(luò)疏通，恢復(fù)正氣，托毒外出，化腐排膿，生肌斂瘡收口。早期配合清熱利濕解毒，后期配合補虛活血生肌之品，有助于側(cè)枝循環(huán)建立，并通過整體調(diào)節(jié)而改善局部。

4 病案舉例

潘某，男，66歲，于2016年11月18日初診。主因“間斷口干微渴10年，左下肢疼痛1個月，右足第一趾破潰20 d”入院。2個月前因外傷致左足外踝上皮膚擦傷，現(xiàn)已結(jié)痂。1個月前出現(xiàn)左下肢疼痛，行走后明顯，未予診治。20 d前因外傷致右足第一趾破潰，創(chuàng)口不愈合，伴流膿，未予診治。見圖1。現(xiàn)癥：口干微渴，左下肢疼痛，右足第一趾破潰、伴流膿，納可，寐可，夜尿2次，大便正常。否認高血壓、冠心病病史。既往有明確的2型糖尿病病史。BMI=21.26 kg/m2，左足第一趾甲近端可見1.5 cm×1.5 cm的創(chuàng)面，其中可見壞死組織和分泌物，創(chuàng)面周圍紅腫。今日復(fù)查，空腹血糖13.4 mmol/L，糖化血紅蛋白10.8%，血清C肽示空腹2.29 ng/mL、餐后2 h 4.90 ng/mL。endprint

診斷：2型糖尿病、糖尿病右足中度濕性壞疽（wagner3級）。

治療：①控制血糖： 以胰島素皮下注射控制血糖并監(jiān)測三餐后2 h、空腹、睡前共5次血糖，隨時調(diào)整胰島素劑量，使空腹血糖<10 mmol/L。②外治法：拔毒祛瘀通絡(luò)膏藥的運用。每日換藥1次。方藥如下：紫草20 g、苦參20 g、白芷20 g、白蘞15 g、血竭 10 g、穿山甲6 g、乳香15 g、沒藥15 g、蒲公英15 g、干姜10 g、羌活20 g 、馬齒莧20 g、獨活20 g 肉桂 10 g、川芎10 g、草烏6 g、川烏6 g。上述藥中以植物油炸后加入黃蠟，高溫滅菌冷卻后制成膏狀，以拔毒祛瘀，通絡(luò)止痛，祛腐生肌。外科常規(guī)換藥后，將拔毒祛瘀通絡(luò)膏敷于創(chuàng)面，并延伸至創(chuàng)面1～2 cm，無菌紗布覆蓋，繃帶包扎。

二診：2016 年11月27日。患者癥狀同前，舌脈同前。血糖監(jiān)測示：午餐后2 h 12.2 mmol/L，晚餐前9.7 mmol/L。繼續(xù)監(jiān)測血糖調(diào)整胰島素用量，預(yù)防低血糖發(fā)生。9 d后，創(chuàng)面壞死組織脫落，可見新鮮肉芽生長，肉芽色蒼白，分泌物量少，質(zhì)稀，見圖2。

三診：2016 年12月05日。口干微渴、左下肢疼痛明顯減輕，右足第一趾創(chuàng)面基本愈合，無分泌物，納可，寐可，二便正常。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。BP：120/80 mmHg。血糖波動在6.6～12.5 mmol/L之間。見圖3。

該患者以口干微渴為主癥，診斷為消渴病。患者因平素飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾胃運化失司，聚濕生痰，積熱內(nèi)蘊，化燥傷陰，消谷耗液，發(fā)為消渴病。消渴日久，耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛，氣虛日久，無力鼓動血脈，陰虛脈道失于濡潤，終致血瘀形成。肺受燥熱所傷，津液不能上承于口，故見口干微渴；氣血痹阻不通，故見左下肢疼痛，右足第一趾破潰感受邪毒，熱盛肉腐成膿。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑皆為氣陰兩虛挾濕瘀證之象。

5 討論

筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗通過治療在內(nèi)治的基礎(chǔ)上適時建立中醫(yī)外治療法治療糖尿病足為主的整體治療方案。外敷自制拔毒祛瘀通絡(luò)膏，其中中藥血竭能夠祛腐生肌、活血化瘀、養(yǎng)血生血；馬齒莧、蒲公英、苦參、白蘞：均能化腐生肌、解毒消腫；紫草：清熱解毒、活血，乳香、沒藥：活血逐瘀、通絡(luò)止痛；川芎：行氣活血止痛；穿山甲：消腫散結(jié)、祛瘀生肌；干姜、肉桂：回陽而生肌長皮；草烏、川烏：祛風濕、散寒止痛、舒筋活血；羌活、獨活：祛風濕、舒筋通絡(luò)；白芷：祛腫消癰、生肌斂瘡。諸藥合用清熱解毒、活血化瘀、消腫生肌之效，助氣血足、脈絡(luò)充、筋脈養(yǎng)而諸癥乃除，共同促進瘡瘍愈合。

在糖尿病足潰瘍治療方面最為重要的當屬病前預(yù)防，將病證遏制在萌芽狀態(tài)，加強患者病情診斷鑒別，確保及早診斷及時治療。同時在治療該病需遵循“急則治標，緩則治本”的治療理念，加強糖尿病足潰瘍誘發(fā)因素的解決，降低DF致截肢率。該研究通過觀察中西醫(yī)綜合拔毒祛瘀通絡(luò)膏藥治療糖尿病足的臨床療效發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于單純西醫(yī)，值得推廣與應(yīng)用。同時做到整體與局部兼顧，內(nèi)治與外治結(jié)合，通過多個途徑有效改善肢體的血供，延緩血管狹窄閉塞的形成和發(fā)展，主動創(chuàng)造在不同階段局部創(chuàng)面達到愈合的實際需求和條件的微環(huán)境，促使則腐肉組織逐漸化脫，新肌漸長，加速創(chuàng)面愈合。

[參考文獻]

[1] 朱力，黃德才.近10年中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足研究進展[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（11）：163-165.

[2] 張來平.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的進展[J].隴東學院學報，2015， 26（1）：71-74.

[3] 于澤紅.糖尿病壞疽46例辨證施護[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（12）：1348-1349.

[4] 車俊清.糖尿病足的中醫(yī)研究進展[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2017（10）：144-146.

[5] 黃天福.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足80例小結(jié)[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2013（10）：123.

[6] 朱建新，朱芳紅.從絡(luò)病學說論治糖尿病足的體會[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（20）：73-74.

[7] 闕華發(fā).糖尿病性足病的中西醫(yī)結(jié)合治療策略與思考[C]//第十六次全國中西醫(yī)結(jié)合瘍科學術(shù)交流會論文匯編.西寧： 中國中西醫(yī)結(jié)合學會，2013.

（收稿日期：2017-07-09）endprint