溫針灸聯(lián)合關節(jié)腔注射對膝骨關節(jié)炎臨床療效的隨機對照研究*

歐 梁，張 林，王 瓊,盧 敏△

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

膝骨關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種多發(fā)于老年人的退行性骨關節(jié)疾病。當前，在我國60歲以上的人群中，有臨床癥狀的KOA患者約達19.4%[1]，可以預見的是，隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的加劇，KOA的發(fā)病率仍會持續(xù)增加。由于不能根治和患病者眾多，KOA為社會經(jīng)濟和公共衛(wèi)生帶來了實質(zhì)性的負擔。膝關節(jié)疼痛及功能受限是臨床患者痛苦所在，常導致工作能力以及生活質(zhì)量下降，病情嚴重者會致殘[2]。然而，KOA的治療非常復雜，關節(jié)置換是最后的選擇，早中期患者仍以藥物治療為主，且很大程度上被限制在止痛藥、NSAIDs、COX-2抑制劑這些藥物上，而最近的研究表明，這類藥物作用十分有限，只能輕微地緩解短期疼痛，并不能阻止KOA的病程發(fā)展，而且，長期服用可能會累積胃腸道、腎臟和心血管疾病等副作用，尤其是老年患者[3]。因此，作為一種慢性筋骨疾病，KOA患者有必要尋求其它安全有效的治療方法，如中西醫(yī)結合療法。

中醫(yī)學治療本病具有獨特的優(yōu)勢，針灸作為KOA的一種安全有效的非手術療法，已經(jīng)在臨床上廣泛使用。研究報道針灸可以明顯改善KOA患者的疼痛癥狀及關節(jié)活動功能[4]。關節(jié)軟骨的黏度補充療法是西醫(yī)的一種有效治療方案。在此，筆者采用隨機對照試驗的方法評估溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射對早、中期KOA患者的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2016年3月—2016年11月共篩選登記了62例合格患者，排除6例(4例伴有其它臨床嚴重疾病，2例影像學無明顯骨贅形成)。進行隨機分組的56例患者均完成5周的治療。治療組28例，男性12例，女性16例，年齡(57.4±4.3)歲，病程(4.8±0.7)年；對照組28例，男性13例，女性15例，年齡(58.2±4.6)年,病程(5.2±0.9)年。兩組患者在性別、年齡、病程以及患病嚴重程度在統(tǒng)計學上沒有明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前基線資料比較

1.2 診斷標準

膝骨關節(jié)炎患者的診斷參照美國風濕病協(xié)會制定的如下標準[5]：①近1個月內(nèi)反復出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛；②患膝關節(jié)X線顯示關節(jié)邊緣骨贅生成；③年齡40歲以上；④晨僵30 min以下；⑤關節(jié)活動時有摩擦音/感。滿足①+②或者①+③+④+⑤條者可以診斷KOA。膝骨關節(jié)炎X線分級依據(jù)Kellgren-Lawrance分級標準[6]進行:0級為無改變；Ⅰ級為輕微骨贅；Ⅱ級為明顯骨贅，但未累及關節(jié)間隙；Ⅲ級為關節(jié)間隙中度變窄；Ⅳ級為關節(jié)間隙明顯變窄，伴有軟骨下骨硬化。

1.3 納入標準

①符合上述膝骨關節(jié)炎的診斷標準，及X線表現(xiàn)屬于Kellgren-Lawrance分級標準中Ⅱ～Ⅲ級者；②性別不限，年齡45～65歲；③無膝關節(jié)創(chuàng)傷史，無半月板、韌帶損傷；④無心血管疾病及糖尿病史；⑤心理學會診提示心志健康者；⑥自愿簽署知情同意書及被隨機分配至治療組或者對照組。

1.4 排除標準

① 針刺有不良反應或不愿接受針灸治療；②膝骨關節(jié)炎伴膝內(nèi)/外翻畸形者；③患肢伴有其它類型關節(jié)炎性疾病；④過去6個月內(nèi)接受關節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉注射;⑤過去1個月內(nèi)使用過其它任何試驗藥物；⑥有出血傾向體質(zhì)病史或臨床表現(xiàn)；⑦無法完成各種量表填寫。

1.5 樣本量估算

應用PASS11.0版軟件估算本試驗大概所需樣本量大小。以治療后3個月WOMAC評分中疼痛積分的減少為計算標準[7]，預計兩組差值為對照組的20%，其它參數(shù)設置為Ⅰ 類錯誤α=0.05，把握度1-β=0.8，N1/N2=1。計算得出每組需要26例受試者，考慮到可能存在10%左右的脫落病例，最終每組入選28例。

1.6 研究設計

采用兩組平行對照、隨機、非盲的試驗設計。納入受試者前由研究設計者按照隨機數(shù)字表法產(chǎn)生隨機序列，從表中第5行第5個數(shù)開始，按從左至右順序每次讀取2位數(shù)，記下凡小于56的數(shù)，跳過重復數(shù)字，直至找到28個這樣的數(shù)，將與數(shù)字相對應編號的患者分配至治療組，剩下的則為對照組。將以上分配好的分組記錄在紙條上并放入連續(xù)編號、密封、不透光的黃色信封內(nèi)。待門診醫(yī)師將合格的并自愿簽署知情同意書的受試者按就診順序編號，然后拆開患者編號對應的信封進行分組治療。試驗過程中對療效評定者和統(tǒng)計分析者隱藏治療分組。

1.7 治療措施

①對照組予以玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥生產(chǎn)，批號：170607033)關節(jié)腔注射,患者仰臥于治療床上，暴露患膝，膝關節(jié)伸直，皮膚消毒后選取髕骨外上方點進針，若患者關節(jié)積液明顯，先用10 mL注射器抽吸干凈，再注入玻璃酸鈉2 mL，出針后按壓止血，輸液貼覆蓋針眼，適當活動患者膝關節(jié)以使藥物在關節(jié)腔內(nèi)均勻分布。2 mL/次，1次/周， 5周為一療程。②治療組在對照組的處理上增加溫針灸干預：以局部取穴為主，取患側血海、足三里、膝眼、陽陵泉及腎俞、關元、阿是穴等，常規(guī)毫針手法施針，針刺得氣后，將針留在適當深度，在針柄掛置適量長度(約2 mL)的艾條，點燃施灸，為防止灸火脫落灼傷皮膚，預防在針下穴區(qū)放置硬紙片保護。每灸2壯，留針約20 min。每天1次，每周5次為一療程，休息2天，連續(xù)5周。治療完成后隨訪3個月。

1.8 觀察指標

①主要結局指標是評估膝關節(jié)WOMAC評分[8]：其中含疼痛5個項目、僵硬2個項目、功能障礙17個項目，每項均為0～4分：0分為無，1分為輕度，2分為中度，3分為劇烈，4分為極度。觀測時間節(jié)點為治療前、治療5周后、治療后3個月。②療效評定：參考尼莫地平法計算WOMAC評分的改善程度[9]：E值=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。治愈：E值>80%；顯效：80%>E值>50%；有效：49%>E值>25%；無效：E值<25%。③不良反應事件用預先制定好的問卷調(diào)查表記錄和評估，每次治療前，詢問受試者上次治療后是否出現(xiàn)異常癥狀，如關節(jié)腫脹、皮下出血、暈針、頭痛等不適，及時記錄并積極進行處理。

1.9 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組WOMAC評分比較

與治療前相比較，在治療后以及隨訪3個月時，兩組在疼痛、僵硬以及關節(jié)功能障礙評分上均有明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后和3個月隨訪時兩組間相比較，治療組的關節(jié)疼痛和功能障礙評分均遠低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，僵硬評分的差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組WOMAC評分比較分)

注：與治療前相比，*P<0.05;與對照組相比，#P<0.05

2.2 兩組臨床療效比較

在隨訪3個月時，治療組顯愈率以及總有效率均高于對照組，其中組間顯愈率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而總有效率在統(tǒng)計學上無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

2.3 不良反應

在整個治療期間，兩組都沒有不良反應事件發(fā)生，因此，認為針灸和玻璃酸鈉對于KOA患者是一種相對安全的療法。

3 討論

當前，膝骨關節(jié)炎的確切病因及發(fā)病機制仍不十分清楚，因此，關于本病治療措施的選擇還在不斷的討論當中。西醫(yī)學對于本病尚無逆轉病程的根治之法，非甾體類消炎藥的濫用導致部分患者出現(xiàn)嚴重的不良反應，到疾病后期進行人工關節(jié)置換手術治療也存在較大風險，一旦失敗將給患者帶來災難性的負擔。因此，有必要繼續(xù)研究可以有效緩解患者關節(jié)疼痛及功能受限，同時可延緩關節(jié)軟骨退變其它治療方案。

中醫(yī)學對于膝骨關節(jié)炎的認識是隨著臨床實踐不斷加深的。《素問·痹論》載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”便確立了本病歸屬于“痹癥”的范疇。《張氏醫(yī)通》云：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”認為本病乃以肝腎虧虛為根本病機的本虛標實之證。《醫(yī)林改錯》曰：“痹有瘀血”,強調(diào)了血瘀是本病發(fā)病過程中的重要病理環(huán)節(jié)。以上只是古代醫(yī)書關于本病病因病機眾多闡述中的一部分，結合臨床可以總結出本病乃由于年老體衰、肝腎虧虛、氣血不足、筋骨失榮或由于勞傷瘀滯、夾雜風寒濕邪痹阻筋脈、氣血運行不通而發(fā)病。因此，治則上以補益肝腎為主，兼以活血止痛、祛風除濕之法，具體治法則需要在中醫(yī)學整體觀念和辨證論治的原則指導下制定。中醫(yī)治療KOA方法多樣，包括中藥內(nèi)服、外敷、熏洗、針灸、推拿按摩和理筋手法等。

針灸作為中醫(yī)學這一座偉大寶庫中的瑰寶，已被大量的隨機對照研究證實可以有效改善KOA患者的疼痛和功能障礙[10-11]。溫針灸是將艾灸應用于針刺得氣的基礎上進行治療，艾灸的溫熱效應可溫經(jīng)通絡、祛寒除濕，改善微循環(huán)及穴區(qū)組織內(nèi)血液循環(huán)，促進關節(jié)周圍筋骨內(nèi)炎性滲出物的吸收，同時溫熱針身，增強針感，使熱力透筋達骨，氣血充盈，循經(jīng)絡走行布散全身，從而達到治療目的[12]。目前，溫針灸治療KOA的作用機制還沒有完全闡明，但是一些動物試驗研究表明溫針灸可以減少蛋白中IL-1β、TNF-α、MMP-1水平[13]，其它的研究表明溫針灸可提高Bcl-2蛋白表達，下調(diào)Bax蛋白表達，延緩關節(jié)軟骨退變，對KOA起防治作用[14]。

本研究的創(chuàng)新點在于將臨床上應用比較廣泛的兩種中、西醫(yī)外治法聯(lián)合使用，以期增加療效。溫針灸結合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療后，治療組的疼痛評分約減低了2/3，關節(jié)功能障礙積分降落1/2，療效均明顯高于對照組，且隨訪3個月后，治療組兩項積分都無明顯變化，而對照組的功能障礙積分增長幅度較大，疾病存在復發(fā)的可能，在總體療效上，治療組的顯愈率遠優(yōu)于對照組，表明溫針灸聯(lián)合治療可明顯緩解KOA疼痛，調(diào)整關節(jié)功能，減少病情的復發(fā)。血海、足三里、膝眼及陽陵泉諸穴位于膝部，針刺血海可活血補血，足三里可健脾祛濕，膝眼和陽陵泉乃是膝部筋脈聚集之處，可通絡止痛、舒利關節(jié)，取腎俞、關元益火之源、振奮陽氣，調(diào)整患者整體身體狀態(tài)。玻璃酸鈉適用于KOA的治療，其屬于粘多糖物質(zhì)，是關節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要成份，故關節(jié)腔注射可以有利于恢復軟骨層高度及黏彈性并可保護軟骨創(chuàng)面促進軟骨修復，從而達到改善關節(jié)功能目的[15]。

綜上，對于早、中期KOA患者，采用溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射的中西醫(yī)結合方法治療,可以明顯改善KOA疼痛和關節(jié)功能活動。至于兩種療法的長期療效以及它們之間產(chǎn)生的協(xié)同效應機制仍需進一步研究。

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