預防性營養評估及干預對食管癌病人營養狀態和預后的影響

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1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年7月—2015年7月PG-SGA判定為輕中度營養不良的110例食管癌病人，按照隨機數字表法分為觀察組及對照組，各55例。納入標準：①經穿刺活檢及術后病理學檢查確診食管癌，符合手術指證[4]；②身體條件可，對手術治療有著良好的耐受性；③未合并腫瘤遠處轉移；④PG-SGA判定為輕中度營養不良；⑤預期生存期≥6個月。排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器功能不全；②合并急慢性感染、自身免疫系統病變、凝血功能障礙或其他系統惡性腫瘤；③重度營養不良；④既往有慢性腸道疾病史；⑤意識不清或意識障礙。兩組病人年齡、體重指數、性別、TNM分期、病理分型、營養狀態等一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，在病人知情同意后以單盲法實施。

表1 兩組病人一般臨床資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 常規干預

兩組病人均接受常規術前治療及飲食指導，包括發放宣傳材料、提供圍術期食物選擇指導，術后24 h實施腸內營養，熱量自耐受劑量起始逐步過渡至每天125.52 kJ/kg，氮補充量每天0.15 g/kg～0.20 g/kg，不足部分由腸外營養補充。于干預2周后實施食管癌根治術。

1.2.2 營養干預

觀察組在常規干預的基礎上接受2周營養干預。①制定營養干預方案：參照腸內外營養臨床技術規范[5]，制定營養干預方案，男性基礎能量=66.5+13.7×體重(kg)+5.0×身高(cm)-6.8×年齡(歲)；女性基礎能量=655.1+9.56×體重(kg)+1.85×身高(cm)-4.68×年齡(歲)。根據每日基礎能量需求，將高蛋白、高熱量、高維生素、低纖維素食物納入每日食譜，制定進食計劃。若飲食無法滿足能量需求，則加用腸內營養乳補充。②建立營養干預小組：從我科醫護團隊中篩選6人組建營養干預小組，篩選標準為胸外科工作經驗≥5年，具備腫瘤專科護理資質；曾參與國家級臨床營養培訓或具有3級國家級營養師資質；本科及以上學歷；溝通、協調及表達能力較佳，責任心強。營養干預小組成立后，實施5個學時專題講座及2個學時操作示范，并實施理論、操作考核，考核不合格者重新培訓或更換人員。③落實營養干預方案：設計飲食記錄表，記錄進餐容器、進餐時間、進餐種類等飲食情況，每日巡查病人飲食狀態，對干預方案落實不佳者予以再次指導，并囑家屬嚴格按方案落實干預計劃。若病人因空腹檢查等情況需清晨禁食，則分別于15：00、20：00加餐1次，保證每日營養攝入量[6]。④優化營養干預策略：若病人每日能量攝入不足，則加用腫瘤病人專用腸內營養乳，每日400 mL～1 200 mL，每200 mL營養乳含熱量1 092 kJ(蛋白質11.7 g+脂肪14.4 g+糖類20.8 g)，糖尿病病人需使用專用營養乳[7]。由專人指導營養乳用法，而將營養乳倒入杯中服用，不可直接對瓶口引用，避免污染，多次服用間隔期間冷藏，服用前升溫至38 ℃左右，此外，由于營養乳口感、色澤不易被病人接受，需多次向病人強調營養乳服用的必要性、重要性，保證病人服用依從性。⑤建立管理營養干預檔案：建立營養干預檔案，定期評估PG-SGA并記錄，同時登記病人飲食習慣、過敏史、經濟能力、飲食禁忌、營養干預計劃落實情況等，并按時填寫每日血壓、血糖、心率監測結果。每周組織營養干預小組集中討論1次，就營養干預檔案管理情況、病人營養狀態變化進行討論，提出改進措施并及時落實。

1.3 觀察指標

①營養狀態：抽取兩組病人入組時、手術前、術后1周、術后2周清晨空腹靜脈血，對其前白蛋白(PA)、視黃醇結合蛋白(RBP)、鐵蛋白(SF)、轉鐵蛋白(TRF)進行檢測，分析其營養狀態變化。②術后恢復情況：記錄兩組病人術后胃腸道功能恢復情況(肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間)及住院時間，比較其術后恢復速度。③并發癥發生情況：記錄兩組病人術后感染、吻合口瘺、心血管事件等并發癥發生情況，分析營養干預對病人手術安全性的影響。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 營養狀態(見表2)

表2 兩組病人營養狀態變化比較

2.2 術后恢復情況(見表3)

表3 兩組病人術后恢復情況比較 d

2.3 術后并發癥發生情況(見表4)

表4 兩組病人術后并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

食管癌病人術前多處于營養不良狀態，較大的手術創傷、較長的術后禁食時間均可能導致病人術后營養狀態進一步惡化，輕者可出現體重下降、低蛋白血癥，嚴重者可出現免疫功能抑制，吻合口瘺、感染等術后并發癥發生風險顯著上升[8]。因此，早期明確食管癌病人營養狀態，實施積極干預措施，是保證病人預后質量的前提。PG-SGS是中國抗癌協會推薦的消化道腫瘤病人營養狀態的評估指標，過往研究證實，PG-SGS能夠明確病人營養狀態且可有效預測病人治療的耐受性與生活質量[9]。本研究應用PG-SGS篩選出輕度、中度營養不良病人并對觀察組病人實施全面營養干預，結果表明，僅接受常規飲食指導的病人，其營養狀態得到一定程度的改善，但明顯不及觀察組，說明基于PG-SGS實施的全面性營養干預對改善病人營養狀態、促進術后恢復均具有積極價值，其優勢在于：①食管癌病人往往精神緊張且伴有進食障礙，基礎營養狀態較差，加之對手術預期的不確定心理，其焦慮、緊張、孤獨感往往較重，單純飲食指導無法有效緩解病人緊張感[10-11]，營養干預的定期巡視、檔案填寫可使病人感到被重視，能以更為積極、穩定的心態配合飲食、治療、護理，保證治療計劃的順利實施；②多數病人認為，可自主進食時無須口服營養液，若能量攝入不足，僅需增加食物攝入即可，這一觀點不僅導致常規飲食指導口服營養液的依從性差，病人自行隨意增減食量還可能造成機體負擔加劇[12-14]，營養干預重點強調營養液的優勢及口服方法，使病人明確胃腸外營養的必要性，有助于營養干預方案的規范化落實；③若病人營養不良狀態未得到及時糾正，極易出現體重丟失變化，并伴有骨骼肌、心肌、呼吸肌等肌肉功能減弱，可進一步引發免疫力下降，導致繼發感染風險上升，病人生活質量受到嚴重影響[15]。

營養干預流程規范、操作簡單、科學合理，能夠針對病人實際生理狀態選擇最為合適的調節方案，促進術后腸道功能的早期恢復，提高機體抗風險能力。在術后并發癥的觀察中，可以發現，兩組病人并發癥發生率比較差異無統計學意義，與Ida等[16]研究結論不同，考慮與近年來食管癌術前營養干預得到更為廣泛的重視有關，故僅給予飲食指導亦可在一定程度上降低術后并發癥發生風險。本研究的局限性在于：受干預策略限制，僅采取單盲方案，無法全面排除病人心理因素對研究結果的影響，在今后的研究中，可實施多中心、大樣本、回顧性分析，進一步明確營養干預對食管癌病人術后營養狀態和預后的影響。

綜上所述，應用PG-SGS評估食管癌病人營養狀態，針對輕、中度營養不良病人實施全面營養干預能夠有效改善其營養狀態，促進病人術后早期胃腸功能恢復，對其預后的改善及康復質量的提高均具有重要臨床價值。

[1] Faber J,Uitdehaag MJ,Spaander M,etal.Improved body weight and performance status and reduced serum PGE2 levels after nutritional intervention with a specific medical food in newly diagnosed patients with esophageal cancer or adenocarcinoma of the gastro-esophageal junction[J].Journal of Cachexia,Sarcopenia and Muscle,2015,6(1):32-44.

[2] 高彤,王曉燕,趙麗霞,等.營養干預對食管癌同步放化療患者的影響[J].檢驗醫學與臨床,2015,12(13):1944-1946.

[3] Fietkau R,Lewitzki V,Kuhnt T,etal.A disease-specific enteral nutrition formula improves nutritional status and functional performance in patients with head and neck and esophageal cancer undergoing chemoradiotherapy:Results of a randomized,controlled,multicenter trial[J].Cancer,2013,119(18):3343-3353.

[4] 李燕,程垚,徐斌,等.食管癌患者術前營養風險評估與干預的效果評價[J].中華護理雜志,2015,50(2):166-170.

[5] 陸紅艷,虞桂平.早期營養支持治療和護理干預對食管癌術后胃腸功能的影響[J].南昌大學學報(醫學版),2013,53(11):56-59.

[6] 孫志勇,曹子昂,葉清,等.術前運用 NRS2002 評估食管癌患者營養風險及臨床結局的研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,22(4):323-326.

[7] Chen W,He Y,Zheng R,etal.Esophageal cancer incidence and mortality in China,2009[J].Journal of Thoracic Disease,2013,5(1):19-26.

[8] 童雅萍,汪和美,姚英燕,等.預見性護理干預在預防高齡食管癌患者術后譫妄中的應用[J].護士進修雜志,2014,29(2):153-155.

[9] 弓磊,張洪典,劉肖瓊,等.食管癌的營養干預[J].中華臨床營養雜志,2015,23(6):325-328.

[10] Ligthart-Melis GC,Weijs PJM,Te Boveldt ND,etal.Dietician-delivered intensive nutritional support is associated with a decrease in severe postoperative complications after surgery in patients with esophageal cancer[J].Diseases of the Esophagus,2013,26(6):587-593.

[11] Lin Y,Totsuka Y,He Y,etal.Epidemiology of esophageal cancer in Japan and China[J].Journal of Epidemiology,2013,23(4):233-242.

[12] 張漓,張靖,賴曉東,等.比較分析腸內營養與腸外營養對食管癌圍手術期病人營養狀況及并發癥的影響[J].中國公共衛生,2015,31(A02):334-334.

[13] Mw VDB,Walter D,de Vries EM,etal.Biodegradable stent placement before neoadjuvant chemoradiotherapy as a bridge to surgery in patients with locally advanced esophageal cancer[J].Gastrointestinal Endoscopy,2014,80(5):908-913.

[14] 王莉.集束化營養護理干預對食管癌放療病人生活質量,營養狀況及不良反應的影響[J].護理研究,2015,29(10B):3683-3685.

[15] Vasson MP,Talvas J,Perche O,etal.Immunonutrition improves functional capacities in head and neck and esophageal cancer patients undergoing radiochemotherapy:a randomized clinical trial[J].Clinical Nutrition,2014,33(2):204-210.

[16] Ida S,Watanabe M,Karashima R,etal.Changes in body composition secondary to neoadjuvant chemotherapy for advanced esophageal cancer are related to the occurrence of postoperative complications after esophagectomy[J].Annals of Surgical Oncology,2014,21(11):3675-3679.