慢性阻塞性肺疾病合并氣胸序貫療法的效果觀察

張勝康 尹曉清 徐朝軍 王兆禮

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院心胸外科 湖南 長沙 410000）

氣胸是較常見的呼吸系統疾病，主要由肺大泡破裂所致，可引起胸悶氣促甚至呼吸功能衰竭等一系列呼吸系統癥狀，通常需手術緩解癥狀、預防復發[1]。慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者肺的質量較差，常伴有中-重度通氣功能障礙，開胸手術較為慎重。肺功能較差的慢阻肺患者合并氣胸發作，一般首選保守治療方案，主要通過胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流術、胸腔內注入粘連劑、支氣管栓塞等措施以促進氣胸愈合，但仍有相當部分患者保守治療效果欠佳。2013年1月—2017年3月我科對64例65歲以上慢阻肺合并氣胸的老年患者采取先保守治療后手術的序貫治療方案，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月—2016年3月我科收治的64例65歲以上慢阻肺合并氣胸的老年患者，男性58例，女性6例，氣胸量在20%～80%之間，雙側氣胸1例，15例患者氣胸量小于30%，23例氣胸量介于30%～50%，其余26例氣胸量大于50%。入院時不吸氧狀態下血氣分析顯示：氧分壓在46～72mmHg之間，二氧化碳分壓在28～70mmHg之間，均伴有不同程度的胸悶氣促癥狀。

1.2 手術材料

胸腔引流套件采用的是廣州凌捷醫療器械有限公司生產的復合裝R型12Fr一次性無菌留置引流導管及輔助裝置，引流管為雙腔，頭端卷曲呈豬尾狀并有多個側孔；腔鏡用切割吻合器由瑞奇外科器械（中國）有限公司提供，吻合器型號為RLC通用型，吻合釘匣為RLC 6035L型直釘和RLC 6035R型可調節彎釘；管狀奈維可吸收性組織加固材料由日本郡是株式會社提供，型號為NV-ET-M60A-R。

1.3 保守治療方法

患者入院后均于患側鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流術，留置雙腔引流管，無論引流后是否仍持續漏氣,均夾閉引流管主孔，并于側孔內注入50%高滲葡萄糖60ml，夾管4小時，不能耐受夾管的患者則予開放引流管，囑患者臥床并主動變換仰臥位、側臥位、俯臥位等體位，每個體位至少維持10min，持續漏氣者予4～6cm水柱壓力行負壓吸引，隨后胸腔內隔日注入50%高滲葡萄糖60ml共三次。經以上治療過程無漏氣的患者予夾閉引流管，24小時后復查胸片，無明顯積液積氣則拔除引流管，拔管后觀察2～5天無復發或明顯并發癥則予出院。經保守治療無效或復發的患者行手術治療。

1.4 手術方法

全身麻醉，雙腔氣管插管，健側臥位，根據術前CT顯示胸腔粘連情況行雙孔胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口手術。術中需完全游離胸腔內粘連，松解下肺韌帶。查找肺大皰，予管狀奈維修補材料襯于吻合釘表面行肺大泡切除，盡可能將可見的肺大皰完全切除，并盡可能多的保留正常肺組織。術畢沖洗胸腔，仔細檢查肺組織有無漏氣。予絡合碘紗布涂擦打磨胸壁兩遍。分別于鎖骨中線第二肋間及腔鏡光源孔（腋中線第6或7肋間）留置引流管，結束手術。

1.5 隨訪指標及統計

所有患者按規定術后1個月、3個月、6個月、1年隨訪，復查胸部正側位片觀察氣胸有無復發、有無胸腔積液，詢問患者胸悶氣促癥狀有無改善。住院時間采用平均數加減標準差表示。

2.治療結果

2.1 住院結果

50例患者經保守治療好轉，其中32例留置引流管后即無明顯漏氣，10例注入一次50%高滲葡萄糖后好轉，7例注入兩次50%高滲葡萄糖后好轉，1例注入三次50%高滲葡萄糖后好轉，均于治療后10～15天出院，平均住院時間為12.5±1.7天。

10例隨訪復發患者及14例經保守治療無效的患者行手術治療。手術患者術后均順利脫離呼吸機，術后3天內出現持續肺漏氣患者6例，其中2例伴有重度皮下氣腫，予胸腔負壓吸引治療3天內好轉5例，1仍有漏氣的患者予胸腔內注入50%高滲葡萄糖并持續負壓吸引后逐漸好轉。24例患者均于7～18天內拔除引流管，住院時間為18～32天，平均住院時間為24.5±3.6天。(見表)

2.2 隨訪結果

所有患者出院后第1個月、3個月、6個月、1年常規復查胸片，隨后每年復查一次，出現胸悶不適則及時復查。保守治療好轉的患者中，1個月復發3例；2～3個月復發6例；4～6個月復發1例，1年內總復發率為20%。手術組隨1年訪暫無復發病例（見表）。所有患者治療后通過戒煙、適度呼吸鍛煉等康復管理，生活質量均有所改善。

表治療結果Table treatment outcome

3.討論

慢阻肺是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限通常呈進行性發展，氣道長期慢性炎癥刺激可導致肺組織彈性減退，肺泡壁變薄，細支氣管呈半阻塞和扭曲狀態而產生單向活瓣，使肺泡內壓力升高，病情發展到一定程度，肺泡間隔斷裂并相互融合形成肺大皰。當某種誘因導致肺大皰破裂時即可產生氣胸。隨著人口老齡化的加劇，環境污染及職業暴露等因素，慢阻肺的病人逐年增加,已成為成人氣胸的主要病因[2]。然而，慢阻肺急性加重期在癥狀上無特異性，多數患者平時易反復出現呼吸困難，部分患者合并氣胸后可能誤以為慢阻肺急性加重而延誤治療。

傳統的內科治療一般采取穿刺抽氣或胸腔閉式引流以緩解癥狀，然而效果并不理想。很多患者需反復多次抽氣，而穿刺抽氣操作不慎，則可能刺破肺大皰或肺組織導致氣胸加重；穿刺后損傷胸膜極易導致皮下氣腫。為避免反復胸腔穿刺帶來的痛苦及可能引起的并發癥，盡快緩解癥狀，以留置深靜脈穿刺管、微管引流等改良的胸腔閉式引流術逐漸替代胸腔穿刺而成為治療氣胸的首選[3]。我們的研究顯示，約有50%患者早期引流即無明顯漏氣，而其余大部分患者經引流后存在持續漏氣。對持續肺漏氣的患者目前采取的保守治療措施多樣，如胸腔內噴灑無菌滑石粉、50%高滲葡萄糖、凝血酶、白蛋白、自體血等，也有中心對持續肺漏氣的患者行支氣管顯微鏡下選擇性細支氣管封堵，均有一定的效果。我們選擇胸腔內注入50%高滲葡萄糖的方案，因為其取材方便、成本低、注射后副作用少、患者易于耐受，我們的結果顯示約78%的患者經此治療后有效，而早期保守治療好轉的患者中，1年以上有效率達80%，可暫時避免手術。

肺大泡反復破裂是導致氣胸反復發作的主要原因，對于保守治療無效、復發性氣胸，進行肺大皰切除手術較為可靠，術后可降低復發風險，改善生活質量提高。隨著科技進步和微創技術的發展，胸腔鏡手術切除肺大泡已成為外科治療氣胸首選的治療方案，因其創傷小、恢復快、效果顯著，已為絕大多數患者所接受。目前應用較多的有單孔、雙孔和三孔胸腔鏡手術方式。胸腔鏡手術術中須有足夠的手術視野，然而，慢阻肺的患者多為彌漫性肺大皰，手術較為困難、時間偏長，加之肺功能較差，很多患者術中不能耐受較長時間的單側肺通氣，而部分患者術中患側肺也不能完全萎陷，這就給全胸腔鏡手術帶來極大困擾。我們常規采取雙孔胸腔鏡手術方式，遇到胸腔鏡操作困難時將操作孔順勢改為小切口輔助，術中較為安全，更便于觀察和切除肺大皰。慢阻肺患者肺組織彈性差，傳統的切除縫扎很容易導致肺組織撕裂并漏氣，我們采用管狀奈維聯合吻合器切除肺大皰的方式，早期雖有肺漏氣現象，但均可有效控制，手術效果較好。由于慢阻肺患者肺大皰多為彌漫性，術中并不能將肺大皰完全切除干凈，單純手術術后復發率高，手術因此如何預防術后復發成為臨床醫生考慮的首要問題。有學者認為胸膜粘連術并不能降低氣胸術后復發率，而胸膜異位黏連和殘腔造成胸腔內壓力不均等是導致術后氣胸復發的主要原因。而多數學者認為，胸膜黏連可有效地預防氣胸術后復發，報道顯示，碘酊或鹽水紗布摩擦胸膜、胸膜剝離、胸腔內噴撒滑石粉或生物蛋白等方式行胸膜黏連預防復發均有明顯效果，我們采取絡合碘紗布涂擦壁層的方式行胸膜黏連，亦簡單有效，術后暫未發現復發病例。

胸膜有效黏連、消除胸腔內殘腔是慢阻肺合并氣胸序貫治療方案成功的關鍵。50%高滲葡萄糖可使胸膜脫水產生炎癥反應，注入高滲葡萄糖后應注意變換體位，盡可能使高糖浸潤全部胸膜。鎖骨中線第2肋間留置豬尾巴引流管，既能保證氣體充分引流，也能使開放引流后高糖由胸腔上部排除，利于胸膜充分產生炎癥反應。開放引流后予持續負壓吸引，能最大程度的促進肺復張，消除殘腔，有利于臟層胸膜與壁層胸膜緊密貼合，形成粘連。我們觀察的所有病例均于胸腔內注入三次高滲葡萄糖，但仍有10例患者氣胸復發，氣體主要集中前胸部和側胸部，術中觀察顯示，多數患者僅肺尖部、背部、隔肌側胸膜黏連較致密，這可能與長時間的平臥位和胸腔內較長時間殘腔殘留有關。

綜上所述，慢阻肺合并氣胸的患者采取先保守治療再手術的序貫治療方案，近半數以上的患者短期內避免了手術治療，既減少了手術帶來的創傷，又減少了患者的經濟壓力，但仍需長期隨訪觀察遠期效果，而經保守治療無效的患者采取手術治療，則短期內能有效改善患者癥狀，提高生活質量。慢阻肺合并氣胸的患者采取序貫治療方案臨床效果較為理想，值得借鑒。

[1]Arshad H,Young M,Adurty R,et al.Acute Pneumothorax[J].Crit Care Nurs Q.2016,39(2):176-189.

[2]Marescaux A,Degano B,Soumagne T,et al.Impact of farm modernity on the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in dairyfarmers[J].Occup Environ Med.2016,73(2):127-133.

[3]徐虹，盧慧宇.中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合持續負壓吸引治療慢性阻塞性肺疾病并自發氣胸的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2016,21(9):1615-1617.