品管圈在降低增強CT造影劑外滲率中的效果分析

吳薇 黃春美

（樹蘭（杭州）醫院門診 浙江 杭州 310004）

CT增強掃描是臨床常用的造影手段。它以平掃為基礎，利用有機碘造影劑/對比劑的密度差，對病變組織進行定位和定性[1]。多數造影劑通過高壓注射器靜脈給藥，靜脈注射的過程中可能發生造影劑外滲。一旦發生外滲，對局部組織的刺激極大，輕則疼痛、腫脹，重則可造成組織壞死和肢體功能障礙，極大地不利于醫院的發展[2]。有文獻報道，造影劑外滲率為0.1%～0.9%[3]。品管圈（QCC）全稱品質管理圈，是指在工作崗位上為了解決問題，由相同、相近或互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊，按照一定的活動程序，活用科學統計工具及品管手法，以達到業績改善之目標[4]。我院行增強CT造影者人數眾多，一旦滲出后果嚴重。放射科于2016年5月成立品管圈小組，開展了以“降低增強CT造影劑外滲率”為主題的品管圈活動，運用PDCA循環，起到了令人滿意的效果。現匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院放射科2016年6—12月行增強CT造影的患者為研究對象。納入標準：在我院放射科行增強CT造影的患者，年齡在15～55周歲之間，能正常溝通交流，使用造影劑為揚子江藥業集團生產的碘海醇，規格為100ml/瓶。排除標準：意識不清患者；長期行放化療的惡性腫瘤患者、糖尿病血管病變患者血管彈性降低，硬化，呈條索狀，不能承受高壓注射，故予排除；四肢重度水腫者血管顯露不明顯，影響穿刺成功率，故予排除[5]。由于注射速率和造影劑的差異性，故也排除行血管造影的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 品管圈活動小組由12名護理人員組成，小組成員平均年齡31.1歲。由護士長擔任輔導員。教育護士擔任圈長。在圈長的組織下開展圈活動。全體圈員投票產生了圈名圈徽。圈名為凝心圈，“凝”字點題，寓意“凝聚，無滲漏”，圈徽上的“CT”字樣指代本次圈活動的主體科室，紅色的小愛心組成的大愛心寓意放射科全體員工凝聚的心血共同致力于推動科室的發展。

1.2.2 選定主題 根據工作中實際問題提出多個主題。從上級政策、可行性、迫切性、圈能力4方面對各個主題進行評分，最后確定“降低增強CT造影劑外滲率“為本次活動的主題。

1.2.3 制定活動計劃 活動周期為2016年5月—2017年1月。每月1～2次，以確保活動有序高效地進行。

1.2.4 現狀把握 我院放射科應用美國GE公司生產的64排螺旋CT。高壓注射器為Medrad Stellant注射器。為避免對改善前期數據的影響，回顧性分析2016年6月—8月的增強CT造影情況。通過對造影劑外滲情況登記表的分析，嚴格遵循納入標準與排除標準，確定了6～8月內符合標準的增強CT人次數共563人次，其中滲出者12人次，滲出率為2.1%。在回顧文獻的基礎上，全體圈員運用頭腦風暴法，分析得出造成造影劑外滲的原因為：造影用靜脈留置針不妥；造影劑流速過快；血管細小；膠布粘貼不當導致留置針移位。12例患者中，留置針不妥者6人，占50%；造影劑流速過快者3人，占25%；患者血管細小者1人；檢查過程中患者配合度低1人；膠布粘性差導致留置針移位者1人。其中留置針不妥者和造影劑流速過快者所占比例為75%，為本次品管圈活動的改善重點。造影用留置針不妥的6人中留置肘正中靜脈者2人，手臂靜脈者1人，手背靜脈者3人。其中病區帶入留置針者3人，放射科護士留針者3人。造影劑流速過快的3人中流速3.0ml/s者2人，3.5ml/s者1人。

1.2.5 目標設置 根據實際滲出率設置目標。依據圈員打分，套用公式計算得出圈能力為56.7%，目標值為1.2%。

1.2.6 原因分析 從人員、方法、流程等方面利用魚骨圖分析改善重點，分別見圖1、圖2。根據80/20原則，最終確定造影用留置針不妥的要因有4個，分別為：護士留置針穿刺技術差；留置針型號、位置、病區留置針續用標準未統一；放射科穿刺班行護士的年資、技術要求未統一；培訓、指導不足。造影劑流速過快的要因有2個，分別為：缺少流速溝通相關流程。將此六個要因制成查檢表，根據1～6月的外滲情況展開真因驗證。全體圈員通過頭腦風暴法，投票確定此六個要因皆為各自改善重點的真因。

1.2.7 對策擬定 12個圈員就每個真因擬定對策。每個對策依可行性、經濟性和圈能力進行評分，將其進行分析歸納后并入四個對策群組。

（1）加強對放射科護士穿刺技術的培訓、考核。①針對留置針穿刺，對放射新進護士進行入科培訓，往屆護士在崗繼續培訓。留置針穿刺項目考核合格后方可安排穿刺崗位。考核成績納入護士績效考核范疇。②將放射科護士留置針穿刺列入院級培訓，由護理教育部負責。

（2）在培訓的基礎上，加強穿刺練習。①穿刺技術不佳的護士在血管條件相對好的病人上進行操作。②安排放射科護士入病房和急診，在高年資護士的指導下進行穿刺練習。

（3）對留置針型號、留針位置、病區留置針是否續用進行統一規范，對負責留置針穿刺的穿刺班上崗護士的年資、技術統一要求。①留置針型號：選擇患者血管條件所能承受的最大號留置針，一般為20G紅色留置針。若患者血管條件一般，則選擇22G藍色留置針。②穿刺位置：全面評估病人靜脈，選擇肘正中靜脈、貴要靜脈、前臂大靜脈等管腔相對較粗、壁厚、對滲透壓和流速耐受度較好的靜脈進行穿刺[6]。③病區留置針是否續用：所有病區留置的留置針皆不用于放射科增強CT操作，所有用于增強CT操作的留置針統一在放射科進行穿刺。④對穿刺班護士年資、能力提出統一要求。年資三年以上，通過護理教育部的留置針穿刺培訓與考核，護士長評估合格后才可安排穿刺班。

（4）優化流程設計，選擇合適的造影劑流速。①在檢查流程中增加護士與技師溝通患者血管通路條件的環節，提高護士與技師的配合度。②增加交接標識，血管條件不佳者在增強CT之情同意書上和留置針側手臂黏貼高危外滲紅色標識[7]。③技師根據患者血管的粗細、彈性、擬行增強檢查項目來選擇合適的造影劑流速。對于四肢淺靜脈血管條件實在太差，予中心靜脈導管留置后通過中心靜脈導管實行增強造影檢查。

1.3 統計學方法

應用SPSS20.0統計軟件處理數據，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果與分析

2.1 有形成果

本研究共1376例患者。改善前，患者563例，女266例，男297例。改善后，患者813例，女395例，男418例。經檢驗，兩組患者的年齡、性別均成正態分布且方差齊性。滲出率分析見表，前后造影劑滲出率用χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。數據表明，本次品管圈活動達到了預期目標。

表品管圈前后CT增強造影劑外滲率對比

2.2 無形成果

品管圈活動前后全體圈員就QCC手法、解決問題的能力、凝聚力、愉悅感、積極性、和諧程度八方面進行打分。結果顯示各個方面都有明顯的提高。

2.3 標準化

通過本次品管圈活動，重新修訂了增強CT造影檢查流程，明確了病區穿刺的留置針不用于增強CT檢查。將護士與技師的交接環節和交接重點、放射科護士留置針穿刺考核形成標準作業流程納入放射科日常工作中去，使之常態化。

3.討論

造影劑外滲給患者帶來痛苦，增加費用，影響檢查結果，不利于疾病的診斷和發展判斷。降低造影劑外滲率有相當的重要性和迫切性。通過靜脈留置針行CT增強掃描操作簡單、安全可靠，能保證CT成像。根據病人的血管通路條件在保證造影有效性的前提下控制造影劑的推注速度，是控制造影劑外滲的有效干預措施。本次品管圈活動，對放射科增強CT造影劑外滲的現狀及其主要原因進行了分析并制定了相應的對策。同時也完善了工作流程，提高了病人滿意度。

通過本次活動，品管圈小組學習了各種品管手法，提高了自己發現問題解決問題的能力，提升了護理人員的整體素質，強調了科室成員之間的溝通合作。圈員在發現問題、分析問題、解決問題的過程中，能督促團隊主動改善流程。本次活動對工作熱情的提高和自我價值的實現都有積極的意義。

[1]Qing J，Imaging findings of non-contrast CT scan,enhancement and HRCT of pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma[J].Chinese Medical Journal,2013,93(21).

[2]許翠愛.螺旋CT增強掃描對比劑外漏的原因分析及預防[J].中國輻射衛生，2011，20.

[3]李玉貞.胃癌術后化療應用碘佛醇造影劑外滲1例臨床護理[J].齊魯護理雜質，201723（16）.

[4]宋玲.品管圈在提高首臺手術開臺準確率中的應用[J].中華現代護理雜質，2017，23（21）.

[5]方偉華.頜面部CT增強掃描造影劑外滲的預防及護理[J].醫藥前沿，2016，6（5）.

[6]張玲芳.CT增強掃描造影劑外滲的護理體會[J].中國藥業，2013，22（11）.

[7]劉玉君.降低CT增強掃描碘對比劑外滲率的緩解質量控制[J].護理學報，2017，24（3）.