山西省城鎮孕婦葉酸服用現況及其影響因素分析

楊 爽 劉宇龍 黨文珊 張雪娟

1.山西醫科大學公共衛生學院( 太原 ，030001)；2.山西省兒童醫院/山西省婦幼保健院

神經管缺陷(NTDs)是影響我國出生人口生命和健康的重要公共衛生問題[1]。研究表明，婦女圍受孕期增補葉酸可有效減少NTDs的發生[2-3]。為提高我國出生人口生命質量，減少出生缺陷的發生，2009年我國開始施行在農村婦女中開展增補葉酸預防神精管缺陷項目[4]。山西省NTDs發生率一直位居全國之首[5]，增補葉酸項目是降低神經管缺陷發生率的重要契機，因此，山西省除了給所有農村圍受孕期的婦女免費提供葉酸外，還為部分城鎮婦女提供了免費葉酸。發放葉酸只是健康干預的一個環節，要達到降低NTDs發生率的目的，關鍵是要讓婦女在圍孕期規范服用葉酸[6]。我們對山西省各個地市的部分城鎮孕中、晚期婦女進行葉酸發放及服用等相關情況的調查，以了解免費發放葉酸對城鎮孕婦葉酸服用情況的影響，進而評價對為城鎮圍受孕期婦女免費提供葉酸的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇山西省11個地市城鎮戶籍的孕中、晚期婦女為調查對象。

1.2 方法

1.2.1抽樣方法各地市募集2014年4～6月在其所管轄的1所或多所醫療保健機構進行門診產前檢查的孕婦，抽取其中175名城鎮戶籍的進行問卷調查。

1.2.2調查方法采用自行設計的調查問卷，經被調查者知情同意，由經過調查培訓的醫務人員對孕婦進行一對一的面對面調查，問卷由調查者填寫。內容包括孕婦的基本情況(年齡、職業、文化程度、婚檢、孕婦丈夫年齡等)、對葉酸的認知情況(是否聽說過葉酸、是否想了解葉酸作用等)、葉酸服用情況(是否服用葉酸、是否堅持服用葉酸、什么時候開始服用葉酸等)、葉酸知識的獲取途徑。

1.2.3質量控制各地市級婦幼保健院隨機抽取本地市10%的問卷進行電話或入戶核查；課題組成員審核所有調查表完整性、邏輯正確性，并隨機抽取總樣本量的1%進行電話或入戶核查。

1.2.4相關定義①服用葉酸，指在調查之前，參與調查的孕婦為此次妊娠服用過葉酸。② 規范服用葉酸，指至少在孕前3個月服用葉酸，服用頻率滿足10d內用8d以上。

1.3 統計分析

用Epi Data3.1建立數據庫，用平行雙錄入的方式進行問卷錄入。運用SPSS22.0進行一般統計描述分析、卡方檢驗和非條件logistic回歸等統計學分析，其中檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

全省范圍內共調查了1925名城鎮戶籍孕婦(孕周≥13周)，其中每個地市各175名。1925名孕婦的年齡、文化程度、丈夫文化程度、本次妊娠次數及是否為意外妊娠、婚檢情況分布見表1。

表1 山西省1925名鄉村孕婦基本情況

2.2 葉酸發放及服用情況

2.2.1葉酸發放情況1925名調查對象中有830人(43.1%)收到過免費葉酸。在發放葉酸時，有390人(47.0%)聽過葉酸的詳細介紹，314人(37.9%)聽過葉酸的較詳細介紹，125人(15.1%)沒聽過葉酸的詳細介紹。

2.2.2葉酸服用情況1925名調查對象中1819人(94.5%)服用葉酸，其中有270人(14.9%)規范服用葉酸。

2.2.3葉酸發放情況與服用情況830例收到過免費發放葉酸的孕婦中有805人(97.0%)服用過葉酸，132人(16.4%)規范服用葉酸的；未收到過免費發放葉酸片的1095名孕婦中有1014人(92.6%)服用過葉酸，138人(13.6%)規范服用葉酸。發放葉酸影響葉酸的服用率(χ2=17.45，P<0.001),而對葉酸的規范服用率未見影響(χ2=2.77，P=0.096)。

2.3 葉酸規范服用情況的影響因素分析

以是否為規范服用葉酸作為因變量(是=1，否=0)，年齡、文化程度、結婚時間、婚檢、丈夫文化程度、丈夫年齡、懷孕次數、是否想了解葉酸知識、本次是否為意外妊娠、葉酸知曉情況分別作為自變量(表2)進行單因素logistic回歸分析，其中孕婦年齡(χ2=22.12,P<0.001)、結婚時間(χ2=6.48,P=0.011)、婚檢(χ2=12.79,P<0.001)、丈夫文化程度(χ2=10.58 ,P=0.016)、丈夫年齡(χ2=19.14,P<0.001)、意外妊娠(χ2=28.52,P<0.001)與葉酸的規范服用率有關。進一步采用多因素logistic回歸分析，年齡(P<0.001)、丈夫文化程度(P=0.027)、婚檢(P=0.002)、本次為意外妊娠(P<0.001)對葉酸的規范服用率有影響。在其他因素不變的情況下，孕婦年齡25～35歲和>35歲的葉酸規范服用率分別是年齡<25歲的2.00倍和3.58倍；丈夫文化程度為高中或中專和大專及以上的葉酸規范服用率分別是文化程度在初中及以下的1.26倍和1.80倍；做過婚檢的葉酸規范服用率是沒做過婚檢的1.58倍，非意外妊娠的葉酸規范服用率是意外妊娠的3.80倍(見表3)。

表2 賦值表

表3 葉酸規范服用情況多因素logistic回歸分析

自變量篩選方法為Forward LR；α入=0.05，α出=0..10

3 討論

20世紀80年代末，我國將“孕婦孕前增補葉酸預防神經管畸形”列為全國計劃生育系統推廣項目[7]。2009年“增補葉酸預防神經管缺陷項目”作為醫改重大公共衛生服務項目之一，在全國農村地區實施，部分省市已擴展實施到城鎮[8]。一般情況下，人胚胎的神經管是在受孕后21～28d內完成閉合的，這期間孕母體內葉酸不足很可能會出現胎兒的神經管閉合障礙，從而導致NTDs的發生，因此該時期母體的葉酸水平至關重要[9]。目前，我國推薦育齡婦女在孕前3個月至孕后3個月每天服用0.4mg的葉酸片，以預防NTDs的發生，且國內市場上的葉酸劑型也多是0.4mg/片。研究表明，正常情況下，育齡婦女每日服用0.4mg的葉酸，在12周后紅細胞葉酸濃度才能達到預防胎兒NTDs的最低水平(906nmol/L)[10-12]，因此服用葉酸的開始時間和頻率直接影響孕母體內葉酸水平改變的時間和多少，從而影響著胚胎神經管的發育。也就是說提高葉酸的規范服用率(指至少在孕前3個月服用葉酸，服用頻率滿足10天內用8天以上)對減少NTDs的發生至關重要，即我們不能僅把發放葉酸與預防神經管缺陷等同起來，不能認為擴大發放葉酸范圍、提高了葉酸的服用率就是增加了預防神經管畸形的力度，我們需要關注葉酸的規范服用情況，以其評估“增補葉酸項目”的實施效果更為確切。

據相關調查研究顯示，目前我國的葉酸規范服用率普遍較低，例如，2010年調查的江西省、青海省、甘肅省的5個縣中孕婦規范服用率為13.3%[13]，2008年-2010年甘肅省5個縣(市)葉酸規范服用率為18.8%[14]，2010年-2012年武漢市孕婦的葉酸規范服用率為10.4%[15]；2013年四川省孕期婦女孕前開始服用葉酸者占58.0%，每周至少5天服用者占10.7%[16]；2013年在太原市調查的561名孕婦中有37.1%人在準備妊娠時開始口服葉酸(未給出具體的開始服用時間及服用頻率)[17]。

本次調查的山西省城鎮孕婦的葉酸服用率為94.5%，而葉酸規范服用率僅為14.9%，比2003年-2005年調查的山西省葉酸服用率10.2%和孕前服用率3.3%高[18]，但低于“葉酸增補項目”中制定的國家總目標(到2011年，葉酸服用依從性達到70%)[19]。調查中有43.0%的人收到過免費葉酸，其中97.0%的人服用葉酸，與沒有發放過葉酸的人群相比服用率較高，但規范服用率無差別，說明為城鎮圍孕期婦女免費提供葉酸增補劑可以擴大葉酸的服用范圍，但對規范服用率無明顯影響。通過logistic回歸分析發現，城鎮中孕婦的葉酸規范服用率受孕婦年齡、丈夫文化程度、婚檢、意外妊娠等4個因素的影響。其中，意外妊娠的影響力最強，分析結果顯示，非意外妊娠的葉酸規范服用率是意外妊娠的3.80倍。有研究提示計劃妊娠可以減少出生缺陷的發生[20]，而我們發放葉酸的對象也是針對準備妊娠的婦女[5]。因此，要提高城鎮圍孕期婦女的葉酸規范服用率，就要從增加人們的計劃妊娠意識入手。本次研究發現低年齡組孕婦的葉酸規范服用率較高年齡組低，所以我們需要采取措施來提高低齡育齡婦女的葉酸規范服用率。一般來講，義務教育的范圍最廣，且在該階段的學生接受知識的速度快、效果好。將計劃妊娠的理念融入到課堂中，有助于提高未來計劃妊娠率。當然，大中專及以上的學校也應開設相關的鍵康教育課堂，讓生育健康知識普及化。然而，引起意外妊娠的因素很多，針對這種情況，我們還需要為意外妊娠的人群制定相應的措施，如向育齡女性推廣含葉酸的商品(含葉酸的口服避孕藥[21]，日常含葉酸的多維生素增補劑)、葉酸強化主食(葉酸強化小麥粉、玉米粉[22])。孕5～6周是胎兒NTDs發生的高度敏感時期，而大多數意外妊娠人群是在停經30d之后才發現妊娠，此時再按照常規葉酸增補劑量(0.4mg/d)增補葉酸，早已錯過預防神經管缺陷的時機。因此，針對該人群可適量加大葉酸服用劑量(0.8mg/d或1.0mg/d)[10，12]，以達到盡快提高體內葉酸水平(906nmol/L)的效果。

葉酸的服用有一定的時效性，所以葉酸發放的時機很重要。本研究顯示婚檢會提高葉酸的規范服用率，并且其他相關研究也表明婚檢是進行生育健康教育的最佳時點[23]。但自從2003年我國強制婚檢政策取消后，婚檢率急劇下降，有關調查顯示，山西省育齡婦女的婚檢率不足10%[24]，可見提高婚檢率任重而道遠。目前，某些省市通過采取免費婚檢等系列措施，將婚檢率提高至90%以上[25]。我們可以根據本省的具體情況采取一定的措施，以提高婚檢率，從而借婚檢時機進行健康教育和發放葉酸。

另外，本次研究結果還發現，被發放葉酸的人群中僅有47.0%的人聽過發放人員對葉酸的詳細介紹，說明葉酸的發放存在不足。相關研究表明，在發放葉酸的同時進行健康教育，并對這一過程加強監督與監測，如定期隨訪葉酸的服用情況，這樣能改善孕婦葉酸的服用情況[22]。