前交叉韌帶脛骨止點骨折應用改良關節鏡下縫線內固定術治療的效果探析

許丹丹

(睢縣人民醫院，河南 商丘 476900)

前交叉韌帶(ACL)可有效將脛骨、股骨穩固連接，避免脛骨過度前傾，從而達到穩定維持膝關節運動狀態的目的[1]。而ACL脛骨止點骨折屬于臨床較為特殊的關節內骨折，多與急速減速損傷機制致膝關節猛烈過伸有關，若患者延誤治療時機或治療方法不當，極易并發創傷性關節炎等合并癥，不利患者預后[2]。本文現應用改良關節鏡下縫線內固定術治療72例ACL脛骨止點骨折患者，治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年8月～2016年8月睢縣人民醫院72例行改良關節鏡下縫線內固定術的ACL脛骨止點骨折患者臨床資料，男、女分別為42例、30例，年齡18～56歲，平均(36.54±7.68)歲，左、右膝受損分別為32例、40例，致傷原因為運動損傷52例、交通事故損傷20例，受傷至手術時間5～14(6.2±2.15)d，膝關節Lysholm評分[3]為(43.87±7.58)分，Meyers-Mckeever-Zaircznyj分型標準為Ⅱ型19例、Ⅲ型42例、Ⅳ型11例。納入標準：均滿足ACL脛骨止點骨折診斷標準者[4]；新鮮骨折者；無外側副韌帶等結構損傷者；無半月板損傷者。排除標準：存在手術禁忌癥者；合并其他關節內骨折者；免疫系統疾病者；急慢性疾病者；粉碎性骨折者；合并后交叉韌帶骨折者；ACL體部損傷者。

1.2 手術方法

實施蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯麻醉(CSEA)，待CSEA效果滿意后，取患者仰臥位，于患肢大腿近心端上止血帶，手術入路取標準膝關節前內、前外側入路，置入膝關節鏡探尋觀察各間室內半月板及關節軟骨受損情況，取供刨削器及鏡頭分別進入2個內側入路直達后關節腔，將增生的滑膜組織、骨膜、血凝塊、碎骨塊等清除干凈，將骨折面顯露于外，并輕磨骨創面至適度新鮮。注意關節鏡下若檢查骨折間隙嵌入半月板前角或膝橫韌帶，采用探鉤將其鉤出，嘗試采用探鉤牽引閉合復位，預設縫線固定孔處，將定位器(點對點)置入于前內入路ACL撕裂骨折塊內側，脛骨結節內側2 cm處經皮膚穿入克氏針(直徑2.0 mm)，采用定位器定位桿對皮膚輕微施壓撤針，再原入針處經皮插入克氏針(直徑1.0 mm)，分別鉆取直徑4.5 mm的骨隧道，撤除定位器，沿1.0 mm克氏針方位置入已穿好PDSⅡ號線的套管針，撤除克氏針，再取另一已穿好PDSⅡ號線的套管針，于關節內側間隙處穿過ACL基底部，然后將套管針內芯拔出，穿上雙股Orthocord線為固定線，并于ACL外側由抓線器夾帶于體外；于ACL外后側骨隧道采用以上方法，經套管針將Orthocord線和PDSⅡ號線帶入關節腔內，再分別從前內側入路處穿夾于關節腔外，并輕微收緊兩側PDS線將Orthocord線牽引至骨隧道，注意保持Orthocord線環端緊貼而不緊繃，保留均勻等長兩線端，便于帶出皮外打結，選擇Orthocord線將骨折塊有效穩固住的骨隧道位置，再次以同樣方法導入PDS線，并牽拉PDS線將兩端Orthocord線經骨隧道帶出皮外，穩固于患處骨折塊上方形成穩固的三角狀；探溝進入三角形縫線針孔處其中一側進入骨隧道，靠近骨皮質鉤出其他兩處Orthocord縫，并同時牽拉3根縫線，保持屈膝30°，進行骨折復位，骨隧道脛骨端外縫線打結，先于皮下打好一個滑結，再逐步收緊縫線，再打5重方結固定，并活動關節檢查髁間是否存在撞擊，待骨折復位穩固滿意、ACL松緊度良好后，清理關節腔并縫合創口。

1.3 術后處理

術畢，均應用彈力繃帶包扎患者骨折處4 d，并應用可調節式膝關節支具固定患肢12周。待麻醉失效后1周內，指導患者進行股四頭肌收縮肌力、踝泵功能訓練；術后傷膝冰敷3 d，20 min/次，2次/d；術后7 d，在床上去除支具進行小幅度屈膝訓練，根據患者傷口愈合程度及耐受情況適當增加屈膝角度；術后2周連續被動運動(CPM)機輔助下進行0°～45°膝關節屈伸鍛煉；術后3～4周進行0°～90°膝關節屈伸鍛煉并逐漸過渡至自主訓練；術后6周進行0°～120°膝關節屈伸鍛煉+自主訓練；患者停止訓練休息時，可適當將可調節支具固定于0°位；術后8周后在支具控制下負重行走；12周后解除支具嘗試跑步或其他運動。

1.4 術后隨訪

隨訪時間為12個月，隨訪方式為患者復診或上門尋訪，觀察所有患者術后隨訪期間膝關節恢復情況，所有患者均得到有效隨訪，無脫組現象。

1.5 觀察指標

圍手術期指標：術后即可應用X線檢查所有患者是否達成解剖復位，觀察術后切口愈合情況，并發癥情況。骨折愈合情況：隨訪期間采用X線檢查所有患者骨折愈合情況。膝關節功能恢復情況：采用Lysholm膝關節功能評分量表評估所有患者術后12個月膝關節恢復情況，分值大小與膝關節功能恢復良好情況呈正比。采用Lachman及前抽屜試驗評估患者術后12個月的膝關節前向穩定性；觀察患者皮膚穿刺瘢痕恢復情況。

1.6 統計學方法

2 結果

術后即刻行X線檢查顯示72例患者完成解剖復位；術后切口均為Ⅰ期愈合，0例發生術后感染。術后1～2個月(中位時間：1.32個月)，72例患者X線顯示骨痂形成，未發生骨折復位丟失現象發生，術后6個月患處均實現骨性愈合，骨結構復合良好，無愈合不良或再發生移位現象發生；于術后12個月，72例患者膝關節Lysholm評分為(94.28±6.29)分高于術前(43.87±7.58)分，差異有統計學意義(t=32.87,P=0.00)，經Lachman及前抽屜試驗檢測，72例患者均達陰性；固定縫線經皮處未有明顯瘢痕或僅可見針孔狀瘢痕。

3 討論

空心螺釘、鋼絲或不可吸收縫線式等是關節鏡下常應用的微創術式，而針對ACL脛骨止點骨折處理，空心螺釘固定術不適用粉碎性骨折患者；鋼絲固定術，柔韌性較差，穩固效果不佳，極易發生二次骨折；而縫線內固定術可有效復原ACL脛骨止點解剖結構，滿足患肢膝關節功能張力需求，避免再次發生韌帶斷裂骨折等現象[5]。本研究中采用不可吸收的Orthocord線和可吸收的PDS材質柔韌性良好、體積小、安全性高、不易被電刀等儀器切割破壞力學性能，在關節鏡下進行創口縫合治療時，注意縫線打結時保持縫線張力緊、不易松脫狀態，從而可避免骨折塊發生二次移位現象[6]。而本文中72例患者接受此術式治療后，均完成解剖復位，均為Ⅰ期愈合，無術后感染；72例患者術后1～2個月隨訪，經X線顯示均骨痂形成，術后6個月均實現膝關節骨性愈合；術后12個月隨訪，所有患者膝關節功能恢復情況均優于術前，膝關節前向穩定性良好，且創口小，恢復效果良好。

本文分析此術式操作要點a)建立骨隧道時，采用定位器定桿對脛骨結節內側入路處進行皮膚施壓操作時需小心、謹慎，當皮膚略微凹陷才可穿入克氏針，可避免過度擠壓損傷皮膚；b)在建立完骨隧道時，撤除2.0 mm克氏針時，保持原方位固定不動，方便1.0 mm克氏針入路方便，而此步驟是骨隧道成功經皮過線的關鍵。c)為確保骨折復位解剖結構良好，本文操作將骨折部位的多余的血凝塊、骨碎屑等清除，同時注意避免韌帶發生二次損傷，尤其是夾層于半月板間的橫韌帶。d)保證以骨塊特點(大小、性狀)確定前側骨隧道，縫線進行固定時需通過牽拉縫線的形式進行骨折復位，并確保骨塊固定的穩定性，防止發生二次骨折移位現象。e)探鉤皮下處理縫線時需貼近骨膜鉤出縫線，并采用簡單打滑結的方式逐漸收緊縫線，保障骨折塊復位的穩固性。

綜上所述，改良關節鏡下縫線內固定術是一種操作簡便、創面小、術后恢復快、安全性高的微創術式，可顯著促進ACL脛骨止點骨折患者的膝關節功能恢復，復原ACL脛骨止點骨折解剖結構，且避免其術后患肢再次發生骨折移位前傾事件，此術在臨床骨科領域中應用價值顯著。