非計劃性氣管插管脫管的原因分析及防范研究

郭慧卿，劉彩霞

(山西省兒童醫院，山西 太原 030013)

氣管插管術是建立人工氣道，改善呼吸功能的一種技術，在搶救危重患者的過程中起著至關重要的作用。氣管插管非計劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)是有創機械通氣中較為常見的嚴重并發癥之一，是指未經醫護人員同意患者將氣管插管自行拔出，或其他原因造成的其他插管脫落，又稱意外拔管，其發生率占機械通氣患者的4.2%～8.3%[1]。意外拔管使院內感染的機會增加，患者可能由于過早拔管，無法得到所需要的機械支持，使病情惡化甚至死亡。因此，對UEX的發生原因及防范的研究有著重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2017年12月山西省兒童醫院外科重癥監護室(SICU)收治機械通氣患兒418例，男215例，女203例。年齡5 h～5歲，其中新生兒23例，1～12個月238例，1歲以上157例，均為經口插管。SICU滯留時間為3～28 d，好轉416例，放棄治療1例，死亡1例。

1.2 方法

采用回顧性分析研究的方法，詳細收集、記錄每一例非計劃性氣管插管脫管患兒的資料及脫管原因。

2 結果

418例氣管插管呼吸機輔助患兒有18例出現非計劃性氣管插管脫出，其中頭部閉合性損傷昏迷患兒2例，新生兒手術后5例，復合外傷患兒1例，先天性心臟病術后合并肺部感染8例，重癥急腹癥合并休克2例。

3 討論

臨床上有很多重癥患兒需要采用機械通氣治療，但是會出現很多非計劃性拔管的現象，而出現這樣的情況可能是因為患者自身原因、醫護人員的原因，也有可能是其他異常因素導致[2]，現將原因分析如下：

3.1 患者自身原因

一是意識狀況，氣管插管一般是患者處于麻醉狀態或者昏迷狀態下實施的，如果隨著術后麻醉藥物的消除或呼吸情況的恢復，患者的意識逐漸恢復，對氣管插管的耐受力就會變差。有研究表明，格拉斯哥評分(GCS)指數越高，患者發生自行拔管的風險就越高，GCS評分在8分以上的患者，為UEX的高危人群。本組病例中的2例頭部閉合性損傷昏迷患兒非計劃脫管均為意識狀態逐漸恢復而導致的非計劃性脫管；二是舒適改變，患者因各種置管(氣管插管、胃管、引流管等)導致身體不適。而疼痛、躁動等是發生UEX的主要原因，占自行拔管的38.1%，本組病例中2例重癥急腹癥合并休克，在休克糾正后，由于腹部手術后傷口疼痛，患兒躁動不安導致脫管；三是氣道問題，患者上機時間長，氣管平滑肌松弛，容易導致脫管。本組病例中有2例新生兒，2例先天性心臟病術后合并肺部感染為此原因導致脫管；四是患者口腔分泌物，嘔吐物等滲濕膠布，使膠布失去粘性，無法固定導管從而導致脫管；五是患兒年齡小，不能進行有效的溝通。

3.2 醫務人員原因

一是未采取恰當的肢體約束，由于患者處于昏迷躁動、麻醉未清醒狀態，沒有采取有效的肢體約束，則導致UEX的發生。氣管插管患者為了避免反流，需要將頭部抬高，因此患者可能采用曲頸等方法拔管[3]；二是導管因素：a)插管方式。經口氣管插管UEX發生率明顯高于經鼻氣管插管，經口氣管插管操作簡便但固定相對較困難，且口腔護理較困難，口里中容易滋生細菌，患兒易患呼吸道疾病[4]，同時，由于長時間張口使患者感覺不適，從而導致意外脫管。b)氣管插管固定方式不合適。經口氣管插管不恰當的固定方式也可能導致UEX的發生。呼吸機螺紋管缺乏緩沖長度，當患者體位及位置發生變動時，可導致導管脫出，本組病例中1例先天性心臟病術后合并肺部感染的患者由此原因導致脫管。c)氣囊相關問題。氣管插管氣囊漏氣或者充氣不足；三是沒有及時進行持續鎮靜治療。在ICU，經常需要對氣管插管患者采用鎮靜治療，以減輕患者的不適，同時可以減少呼吸機的做功而有利于治療。本組病例中有3例先天性心臟病術后合并肺部感染的患者機械通氣時間長，對鎮靜劑無效，未能很好的加用鎮痛藥物，使患者處于興奮狀態而導致拔管；四是操作中的疏忽。如進行吸痰或翻身拍背、更換體位時，應單手固定導管進行操作，如果患者躁動應該雙人操作，不可以因動作過猛導致導管牽拉而脫出。本組病例中1例復合外傷患兒為此原因導致脫管；五是導管插入過淺，患者在口腔分泌物多、躁動或咳嗽反射強的情況下容易使氣管插管脫出聲門，本組病例中新生兒2例氣管插管插入過淺，患兒分泌物過多導致脫管；六是主動巡視不夠，由于醫護人員忽視了睡眠狀態的患者常存在意外拔管的危險。

3.3 其他

一是行床旁拍片時，未能進行有效的監護，從而導致脫管；二是機械通氣的模式及醫生判斷的拔管時機不合適 過久地延長帶機時間，將增加UEX的風險，同時也會增加患者呼吸機相關性肺炎的風險。因此，在最佳狀態下及時脫機，是減少UEX發生的重要措施之一。

4 預防措施

一是注重醫患溝通，溝通是降低UEX的重要措施。對年齡稍大的、懂事的患兒在進行各項操作前，先做好解釋工作，面帶笑容，多鼓勵患者，使患兒盡可能的消除緊張情緒；年齡較小的患兒，可以給患兒放輕音樂，音樂可以分散患兒的注意力，減輕煩躁、痛苦，很好的消除患兒的緊張情緒，促進患兒睡眠；二是適當約束，對于躁動不安，可能自行拔管的患兒，應使用約束帶；三是保持呼吸道通暢，注意排痰機的合理使用，對呼吸道分泌物多的患兒，要加強拍背吸痰，如患兒呼吸道分泌物多要及時吸痰；四是合理使用鎮靜劑，對于躁動不安的患兒要注意使用有效的鎮靜劑，如咪達唑侖持續泵入，阿曲庫胺等，使患兒的鎮靜評分在3～4分，這樣可以有效的減輕人機對抗，用的同時要注意觀察患兒的血壓和呼吸的變化；五是妥善固定導管，帶氣管插管患兒入科后或搶救患兒行氣管插管后，注意測量導管外留長度，采用膠布交叉固定，注意觀察固定導管的膠布情況，一旦發現膠布滲濕要及時清除呼吸道分泌物后更換膠布。六是加強培訓，醫務人員要加強技術培訓，不斷加強業務學習，注意防范意識的提高，尤其是要加強對新進人員的培訓及考核，從而提高對UEX的認識，要把平時的工作納入績效考核；七是嚴格執行，上報制度 每次發生脫管科室要進行不良事件的上報，對發生UEX的原因進行分析，盡快制定整改措施；八是及時盡早拔管，國外的最佳證據推薦及時拔管是預防UEX的證據之一[5]。目前認為拔管指征為：生命體征平穩，意識清醒，自主呼吸強，無心肺及重要臟器并發癥，帶管吸氧1h，血氧飽和度維持在98%～99%。對于有拔管指征的患者應及時拔管，避免延長帶管時間所致患兒不適，從而導致UEX的發生。但需評估患兒實際情況，對于再插困難者，應謹慎拔管[6]。

UEX的發生直接影響患兒治療效果，其可能造成患兒窒息死亡，氣道損傷，住院時間延長等。在患者法律意識日漸增強的今天，UEX還將是醫患糾紛的一個隱患。合理鎮靜，正確的插管位置，妥善的固定氣管插管，有效的氣道分泌物的管理，及時拔管等均可有效的預防UEX的發生。臨床工作者應持續關注相關的研究，為今后的臨床實踐提供依據，以確保患者的生命安全。