腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停的研究進展

朱金妹，何俊，錢雪，焦素芹

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是指因上氣道狹窄或阻塞引起睡眠呼吸暫停和低通氣反復發作，患者易出現間斷性低氧血癥﹑高碳酸血癥及睡眠障礙，表現為夜間易覺醒﹑白天困倦乏力［1］。既往研究表明，OSA是腦卒中的獨立危險因素之一，約50%的腦卒中患者并發OSA［2-3］。多導睡眠圖（PSG）是目前診斷OSA的“金標準”，主要診斷依據是呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥15次/h或AHI≥5次/h且伴有OSA癥狀［4-5］。近年來有研究證實，OSA是心腦血管疾病患者夜間猝死的首位病因［6］，故其與腦卒中的關系已受到臨床廣泛關注。筆者通過檢索國內外相關文獻，旨在綜述腦卒中后OSA的研究進展，以期為腦卒中后OSA的有效防治提供參考。

1 腦卒中與OSA的關系

《2014年AHA/ASA卒中和TIA二級預防指南》指出，OSA是腦卒中復發的潛在危險因素，且其與腦卒中密切相關［7］。既往研究表明，OSA與腦卒中存在多個共同危險因素，如高齡﹑肥胖﹑血脂異常﹑高血壓﹑冠心病﹑不良生活方式等，腦卒中和OSA患者均存在腦血流動力學改變，表現為腦血管儲備功能減退，且其減退程度與患者病情嚴重程度呈正相關；而腦血管儲備功能減退反過來又會導致腦組織低灌注，進而促進腦卒中發生［8-9］。鄒瓊［10］研究結果顯示，OSA患者血液流變學改變﹑血液循環減慢，進而增加血栓形成及腦卒中發生風險。因此，OSA與腦卒中相互影響。

2 腦卒中后OSA的流行病學

據統計數據顯示，腦卒中的發病高峰在覺醒后清晨，其中13%～44%的腦卒中發生于睡眠過程中［11］，但大部分患者在覺醒后才發現，其發生率為50%～70%［12］。OSA是腦卒中患者最常見的并發癥之一，國外有研究表明，腦卒中患者OSA發病率為44%～72%，正常人OSA發病率僅為4%［13］。YOUNG等［14］通過對1 522例腦卒中患者隨訪18年發現，腦卒中后長期病死率隨OSA嚴重程度加重而升高，腦卒中后重度OSA患者病死率是腦卒中后無OSA患者的3.8倍，提示腦卒中后OSA可增加患者病死率。OSA是腦卒中患者的常見睡眠障礙類型，BROOKS等［15］研究發現，腦卒中住院患者AHI＞10次/h者所占比例為91%；CHAN等［16］通過分析66例短暫性腦缺血發作和小卒中患者發現，AHI＞5次/h者所占比例為62%，其中44%為中重度OSA。上述研究提示，腦卒中后OSA發生率較高，尤其是中重度OSA。CADILHAC等［17］研究結果顯示，腦卒中男性和女性患者OSA患病率分別為77%﹑64%；李俊等［18］研究結果顯示，腦卒中后OSA患者男女比例為3.7:1.0［19］。上述研究均提示腦卒中后OSA發生率存在性別差異。

綜上所述，腦卒中后OSA發生率較高，病死率較高，男性腦卒中患者并發OSA的風險高于女性，應引起臨床醫生重視。

3 腦卒中后OSA的發病機制

腦卒中后OSA的發病機制目前尚未完全明確，主流醫學觀點認為腦卒中引起中樞神經功能障礙可導致呼吸驅動依賴的化學感受器和支配上氣道的神經反射活動減弱，舌根松弛﹑后墜，咽喉﹑軟腭肌肉功能失調，導致不同程度肌張力松弛及肌肉塌陷，腦干是咽喉部及呼吸的調節中樞，而腦卒中可導致呼吸系統失控，進而引發OSA［10］。此外，還有研究表明，腦卒中后腦細胞發生不可逆損傷后釋放神經毒性物質，損傷與睡眠有關的網狀結構和丘腦等，進而引起不同程度睡眠障礙［20］。目前，腦卒中后OSA的發病機制尚未完全明確。蔡艷麗等［21］認為，OSA可能會加重腦梗死患者糖脂代謝異常﹑炎性反應及斑塊水解程度，降低斑塊穩定性，進而增加腦梗死發生風險。總之，腦卒中與OSA相互影響，腦卒中患者易并發OSA；而長期反復低氧血癥又可進一步加重腦組織缺血，進而加重腦卒中，形成惡性循環。

4 腦卒中后OSA的診斷

4.1 PSG 美國睡眠醫學會（AASM）提出的OSA診斷標準是AHI≥15 次/min或AHI＞5次/min并伴有OSA癥狀（如白天嗜睡﹑大聲打鼾等）［22］。PSG是目前診斷OSA的“金標準”，其主要是監測并記錄患者睡眠時呼吸紊亂及缺氧狀況，提供與呼吸紊亂有關的睡眠結構圖﹑血氧飽和度﹑AHI﹑微覺醒﹑睡眠體位等，具有監測指標較全面﹑檢查時間較長等特點。但PSG監測數據的準確性和原始數據的采集受到多種因素的影響，如睡眠裝置安裝不恰當﹑患者不能有效配合﹑監測過程中胸腰帶過松﹑口鼻信號探頭脫落﹑電極導聯不良﹑不能較好甄別數據偽差等［23］。既往研究表明，PSG監測失敗率為10%～14%［24］；且PSG監測的AHI存在夜間差異，考慮可能與患者“首夜效應”有關［25-26］。此外，患者睡眠體位及對睡眠環境不適應引起入睡困難也是影響PSG監測結果的可能原因。目前，PSG監測的AHI及其相關指標是診斷OSA的主要依據，但有學者發現AHI與嗜睡程度﹑生活質量無明顯關系［27］。因此，綜合分析PSG監測結果才能提高OSA診斷準確率。

4.2 阻塞部位 PSG不能診斷OSA的阻塞部位，目前國內將阻塞部位由鼻腔到會厭分為4型：Ⅰ～Ⅲ型阻塞部位分別為鼻咽﹑口咽﹑下咽，Ⅳ型阻塞部位為復合型（即上述兩處以上部位狹窄）；國外分型偏重于以懸雍垂為中心的解剖區域，包括軟腭后型﹑舌后型和會厭型［28］。內鏡聯合Muller試驗是目前觀察咽部（軟腭后及舌根后）解剖結構和塌陷程度的主要檢查手段。近年來隨著新技術的發展及應用，PSG結合上氣道阻塞定位系統可動態觀察氣道阻塞塌陷的具體位置﹑程度及累及范圍，但目前該檢查方案尚未在臨床廣泛應用［22，28-29］。

4.3 睡眠障礙 澳大利亞Epworth睡眠研究中心設計的艾普沃斯嗜睡量表（ESS）是目前評估睡眠障礙的主流工具，涵蓋面較廣且受試者可自行評估，可較好地反映OSA患者睡眠狀況，該量表簡便易行，但個別選項需與受試者溝通解釋［30］。重復睡眠潛伏期試驗（MSLT）是臨床常用的反映睡眠狀況的客觀檢查方法，主要評估受試者白天不同時間段嗜睡和驚醒程度，可利用PSG測定受試者白天若干時間段（每隔2 h）入睡時間，重復4～5次取平均值。以入睡時間10 min為正常，入睡時間越短提示白天嗜睡程度越重，但其監測過程較繁瑣復雜，故其臨床應用受限［31］。

5 腦卒中后OSA的并發癥

目前，臨床上有關腦卒中后OSA并發癥的研究報道較少，主要圍繞腦卒中后OSA并抑郁﹑焦慮﹑吞咽障礙﹑認知障礙﹑肺部感染﹑心律失常等［32-36，10］。腦卒中后OSA患者易并發抑郁﹑焦慮等心理問題［32］。王寧群等［33］研究結果顯示，腦卒中后OSA亞急性期患者抑郁程度較輕，患者生存質量較差，故對腦卒中后OSA患者應予以心理疏導﹑藥物治療等，以減輕患者心理問題。張麗霞等［34］發現，腦卒中并OSA患者吞咽障礙發生率為40.7%，明顯高于腦卒中未并發OSA患者（8.3%），且腦卒中并OSA患者舌后距離較短﹑軟腭長度較長，故推測腦卒中后OSA并吞咽障礙可能與患者口咽部形態學改變有關。既往研究結果顯示，腦卒中后OSA患者P300異常率約為75%，提示腦卒中后OSA患者存在認知功能下降，且認知障礙也是患者并發焦慮的一個重要原因［35-36］。鄒瓊［10］研究結果顯示，腦卒中后OSA并肺部感染﹑心律失常者所占比例分別為18.6%﹑16.3%，分別高于腦卒中后未并發OSA患者的5.6%﹑3.7%，究其原因主要為OSA患者氣道狹窄﹑軟組織松弛致肺部堵塞﹑肺部分泌物堆積，進而引發感染；同時OSA可影響機體交感神經活性﹑激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，引起血管收縮物質分泌增加，血管收縮而引發心律失常。但目前腦卒中后OSA并發癥的機制尚未完全明確，尚有待臨床研究進一步探究。

6 腦卒中后OSA的治療

6.1 生活方式干預 生活方式干預包括控制體質量﹑戒煙﹑戒酒﹑調整睡眠體位等，其中控制體質量對腦卒中后OSA的預防效果較明顯。NAM等［31］研究結果顯示，體質指數每增長10%則腦卒中后OSA發生風險增加5倍，體質量每下降3 kg則鼻咽峽至會厭距離平均增加1～2 mm，故控制體質量可有效預防腦卒中后OSA。此外，控制體質量還可降低使用持續正壓通氣（CPAP）治療者壓力，提高治療順應性［37］。

6.2 CPAP CPAP是目前治療腦卒中后OSA的首選方法，可有效改善患者睡眠呼吸紊亂及缺血半暗帶缺氧程度，挽救缺血半暗帶神經元，進而緩解腦卒中所致的功能障礙。長期CPAP治療可提高中重度腦卒中后OSA患者生存率，降低病死率，是目前腦卒中后OSA的一線治療方案，且效果較好，但必須長期嚴格按要求帶機睡眠，故患者依從性較差，且價錢較昂貴，脫機后病情易反復。據調查，腦卒中患者接受CPAP治療者僅占20%［37］。

6.3 體位干預 腦卒中后OSA發生率較高，體位特征明顯，體位干預能有效減輕腦卒中后睡眠呼吸紊亂，改善患者預后，且體位干預方法簡單﹑易行﹑有效，患者依從性較高。鄒學良等［38］認為，體位干預應與CPAP并列作為腦卒中后OSA患者的一線治療方案。

6.4 中醫藥治療 中醫學理論認為，腦卒中屬“中風”范疇，主要病因為“風﹑火﹑痰﹑瘀﹑虛”等［39］，主要采用通腑泄熱﹑活血化瘀﹑平肝熄風﹑清熱解毒﹑祛風散邪等方法辨證施治［40］。國家中醫藥管理局腦病急癥協作組將中風分為風痰火亢﹑風火上擾﹑痰熱腑實﹑風痰瘀阻﹑痰濕蒙神﹑氣虛血瘀﹑陰虛風動等7個證型，診斷標準趨于統一［41］。而OSA在中醫學理論中無專門病名，根據其臨床表現歸為“嗜臥”“鼾眠”“嗜睡”等范疇，其病因病機主要為虛實夾雜﹑本虛標實，虛多為肺﹑脾﹑腎三臟氣虛或陽虛，實多為痰濁﹑瘀血﹑氣滯等［42］。王松齡教授認為“痰”“瘀”“虛”是OSA的主要病理機制，并提出“泄濁化痰﹑活瘀通竅”的治則及擬定了滌濁通竅方［43］。痰濕是OSA的基礎病理機制，故臨床多以健脾化痰濕﹑開竅醒神治療OSA。陳韞煒［44］采用化痰消瘀方治療OSA效果較好。宮劍鳴等［43］研究結果顯示，滌濁通竅方能有效改善痰濁夾瘀型OSA患者睡眠呼吸紊亂程度﹑睡眠質量和血氧飽和度等。目前，中醫藥治療腦卒中后OSA的研究報道較少，目前多以“化痰﹑祛瘀兼補益”為治則，其中常用的幾味中藥是甘草﹑陳皮﹑茯苓﹑石菖蒲﹑半夏﹑川芎﹑桔梗等［45］，可見中藥治療腦卒中后OSA以健脾化痰﹑理氣活血通竅為主。現代藥理學研究表明，中醫藥治療OSA的作用機制主要為抗炎﹑抗氧化﹑改善血液黏稠度﹑提高免疫功能﹑降低血管內皮生長因子等［46-47］。王春娥等［48］研究結果顯示，中藥能有效提高OSA患者超氧化物歧化酶﹑總抗氧化力﹑谷胱甘肽過氧化物酶水平，降低血清丙二醛水平，提示中藥具有降低氧化應激反應等作用；黃樹敏等［47］研究結果顯示，加味滌痰湯能有效降低OSA患者氧化應激及減輕炎性反應。中醫藥治療腦卒中后OSA的前景較好，但尚缺乏系統的﹑大樣本量臨床研究進一步探究［49］。

7 小結

腦卒中是發病率較高的腦血管疾病，可發生于任何年齡段，致殘率及病死率均較高，可嚴重威脅人們的生活質量及生命健康。OSA是腦卒中的獨立危險因素之一，可嚴重影響患者功能恢復，導致早期神經功能惡化﹑認知功能損傷﹑抑郁等，進而增加腦卒中患者復發率及病死率［50］。因此，對腦卒中患者應常規詢問打鼾史，行PSG監測，及早發現并及時治療OSA，以改善患者的預后。