冠狀動脈造影術后橈動脈止血氣囊首次減壓時間的探討

盛佩華，姚小紅

（復旦大學附屬金山醫院，上海 201508）

經橈動脈穿刺行冠狀動脈造影和介入治療相對于經股動脈穿刺，具有創傷小、局部包扎方便、無體位限制、患者痛苦少等優點，也能降低血管并發癥的風險［1］。因此，目前經橈動脈路徑已成為冠脈造影和介入的首選路徑。橈動脈穿刺部位的止血效果直接關系到患者的術后恢復及住院時間［2］。目前普遍使用橈動脈止血氣囊對穿刺處進行壓迫止血，國內外有許多不同的減壓方案，但對于首次減壓時間尚無統一標準。本研究旨在探索適宜的首次減壓時間，在保證止血效果的前提下，減輕患者的不適感及手部腫脹程度，增強患者的舒適度。現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 于2015年6月—2016年6月，選擇復旦大學附屬金山醫院心內科收治的經橈動脈路徑行冠狀動脈造影術患者300例作為研究對象。納入標準：神志清楚；具有一定的語言表達和理解能力，能配合操作；橈動脈搏動良好，Allen試驗陽性。排除標準：患者橈動脈解剖異常，Allen試驗陰性；雙手腕區域局部皮膚感染；凝血功能障礙；采用其他止血器壓迫止血。根據隨機數字表法將300例患者隨機分為A、B、C 3組，每組各100例。A組患者中男71例，女29例；平均年齡（64．94±10．01）歲；血漿凝血酶原時間（11．27±2．38）s。B組患者中男 64例，女 36例；平均年齡（65．57±10．53）歲；血漿凝血酶原時間（11．30±1．36）s。C組患者中男 67例，女 33例；平均年齡（65．98±11．70）歲；血漿凝血酶原時間（11．19±0．81）s。三組患者的性別、年齡、血漿凝血酶原時間比較差異無統計學意義（P＞0．05）。本研究經醫院倫理委員會批準，入選對象均自愿參加研究，并簽署知情同意書。

1．2 方法

1．2．1 減壓操作方法 所有患者的介入治療操作由同一組手術團隊按統一的標準完成，均應用6F橈動脈鞘，術后使用TR Band止血氣囊（日本Terumo公司生產）。術后由操作者拔出鞘管2～3 cm，將止血氣囊球囊部分中心的綠色標記對準穿刺點，根據患者腕部粗細調節松緊，將透明的粘扣部分固定在手腕上。然后由操作者打開球囊部分的蓋子，用專用注射器通過導管注入13～15 mL的空氣使球囊膨脹，再拔出全部鞘管，并確定穿刺點是否出血。如穿刺點有出血，再向球囊注入2～3 mL的空氣，直到不再出血為止，但總的空氣量不應超過18 mL。A組患者于術后壓迫2 h后開始減壓；B組患者于術后壓迫1．5 h后開始減壓；C組患者于術后壓迫1 h后開始減壓。三組首次均抽出空氣2 mL，之后每隔2小時減壓抽氣2 mL，共抽出空氣6 mL。期間如有出血，應再注入少量空氣至止血，術后第2天予以完全解除壓迫。

1．2．2 觀察指標 ①止血成功率：未出現出血或局部血腫表示止血成功，有出血或局部血腫為止血失敗。②術側手指腫脹度：手指腫脹度以使用止血氣囊止血后各手指中節（大拇指為第2節）周徑之和表示，術前測量值為基準值。首次減壓時各手指周徑之和減去基準始值＜0．5 cm為無腫脹，0．5～1．5 cm為輕度腫脹，1．6～2．5 cm為中度腫脹，＞2．5 cm為重度腫脹，如 ＜2．5 cm但手掌出現明顯淤血也為重度腫脹。③舒適度：采用視覺模擬評分法［3］（visual analogue scale，VAS）于患者術后首次減壓時對穿刺處疼痛、術側肢體麻木及腫脹程度予以評價。VAS評價采用劃分為10個刻度的非米制標尺，左側為“0”，表示沒有疼痛、麻木、腫脹感；右側為“10”，表示非常強烈、無法耐受的疼痛、麻木、腫脹感。

1．2．3 統計學方法 采用 SPSS 23．0軟件進行數據分析。計量資料用±s表示，組間比較采用方差分析，計數資料比較用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 三組患者止血成功率的比較 A組止血成功94例、失敗6例，B組止血成功93例、失敗7例，C組止血成功83例、失敗17例，三組患者止血成功率相比差異有統計學意義（P＜0．05）。其中A組與B組比較無統計學意義（P＞0．05），A組與C組、B組與C組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．2 三組患者術側手指腫脹程度的比較 A組術側手指無腫脹9例、輕度腫脹71例、中度腫脹19例、重度腫脹1例，B組術側手指無腫脹29例、輕度腫脹60例、中度腫脹10例、重度腫脹1例，C組術側手指無腫脹73例、輕度腫脹22例、中度腫脹5例、重度腫脹0例，三組患者術側手指腫脹程度相比差異有統計學意義（P＜0．05）。其中B組與C組相比無統計學意義（P＞0．05），A組與B組、A組與C組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．3 三組患者舒適度的比較 A、B、C三組舒適度得分分別為（6．58±1．64）、（4．97±1．40）、（3．03±0．92）分，三組間比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

3 討論

3．1 不同首次減壓時間對患者止血成功率的影響有研究發現，壓迫時間過短可能達不到止血效果，再次加壓止血反而會延長壓迫時間，加重患者的不適感［4］。因此，選擇合適的減壓時間尤其重要。目前，醫院常規采取術后2 h開始減壓，但因患者疼痛不耐受，多在術后1 h左右頻繁呼叫護士，增加了醫護人員的工作量。但本研究結果顯示，術后2 h與術后1．5 h進行首次減壓，兩者的止血成功率差異無統計學意義（P＞0．05），與賀雅男［5］的研究結果相似。術后1 h進行首次減壓，其止血成功率低于術后2 h組和1．5 h組（P＜0．05），這與陳蓓蓓等［6］的研究結果不一致。可能與患者凝血功能、手術者的操作手法及術中肝素用量的差異有關。另有研究表明，使用替羅非班等抗凝藥物的患者，發生橈動脈出血、滲血性并發癥的幾率更高，應適當延長橈動脈止血氣囊的壓迫時間［7］。可見，減壓時間也應根據患者具體情況而定，盡可能實施個性化的減壓方案。

3．2 不同首次減壓時間對術側手指腫脹程度的影響

在穿刺處使用橈動脈止血氣囊進行壓迫時，可能會因時間長、局部靜脈回流不暢，導致患者手部出現不同程度的腫脹，嚴重者甚至出現指端發紺。本研究發現，術后2 h進行首次減壓，患者的術側手指腫脹發生率高于1．5 h組和 1 h組（P＜0．05），且中、重度腫脹發生率高。術后1．5 h與術后1 h首次減壓時間對手指腫脹程度無統計學差異（P＞0．05），與任冬梅等［8］的研究結果不一致，這可能與每次減壓的間隔時間及抽氣量不同有關。術側手指腫脹程度與止血氣囊壓迫的松緊度及加壓時間有關，給予局部壓迫時間太長或未及時減壓均可造成血液回流受阻。在護理過程中，應告知患者適當抬高術側肢體，術側手指進行適當活動，可有效改善局部的血液循環，改善手指腫脹程度。

3．3 不同首次減壓時間對患者舒適度的影響 患者手部腫脹、發紺、穿刺處疼痛均可導致不舒適感。此外，止血氣囊是一種塑料制品，壓迫橈動脈的同時，其邊緣也會接觸甚至壓迫腕部皮膚，嚴重者可出現水泡，加重患者的不適感。本研究結果顯示，術后首次減壓時間早，患者VAS得分低，其舒適度高（P＜0．05），與李梓香等［9］的研究結果相似。在觀察中還發現，有些肥胖患者因腕部較粗，橈動脈止血氣囊充氣后可能導致壓迫過緊，止血氣囊邊緣處皮膚易出現水泡。在護理中可以使用紗布墊于止血氣囊邊緣處予以保護局部皮膚；也可針對患者的特點，為肥胖患者提前減壓，提供個性化的減壓方案，以減輕肥胖患者在壓迫止血后的不適癥狀［10］。

4 小結

綜合考慮止血效果、手指腫脹度及患者舒適度，選擇在冠脈造影術后1．5 h進行首次減壓，既可保證止血成功率，也可減輕術側手指腫脹程度，增加患者舒適度，值得臨床推廣。本研究的局限性在于僅探討首次減壓時間對患者的影響，而實際影響止血效果、腫脹度和患者舒適度的因素還包括兩次減壓的間隔時間、減壓的次數和拆除止血氣囊的時間，今后將進一步控制這些混雜因素，探索最優的減壓方案。