孕中晚期宮頸癌患者行新輔助化療保胎圍手術期2例護理

周 贇，張 莉，周 易，江 會

（同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海 201204）

妊娠合并宮頸癌是指孕期、產時和產后6個月內發現的宮頸癌，是妊娠期最常見的婦科惡性腫瘤［1］。隨著宮頸癌發病的年輕化、女性婚育的大齡化，妊娠合并宮頸癌的患者也相對增多。妊娠期合并宮頸癌患者分娩時機的選擇均相當棘手，尤其是孕中晚期，在治療母體腫瘤的同時，又要最大限度地提高胎兒的成活率，滿足患者的生育渴望。同濟大學附屬第一婦嬰保健院于2017年3—7月收治2例孕中晚期合并宮頸癌的患者（Ⅱa2期、Ⅰb2期），在實施新輔助化療控制腫瘤的同時積極保胎，分別于孕32周和33周行剖宮產術+宮頸癌根治術，術后母嬰平安，最終康復出院。現報道如下。

1 臨床資料

1．1 病例1 患者29歲，G1P0，于孕25周時因陰道出血1小時，急診以“胎膜早破，先兆臨產待查”收入產科病房?；颊呷朐汉蠼洷右夯毎麑W檢測（thinprep cytologic test，TCT）提示高度鱗狀上皮內病變，病理活檢示宮頸浸潤性鱗狀細胞癌。MRI示子宮頸部可見軟組織樣異常病灶影，位于宮頸管前方，大小約52 mm×63 mm×37mm，可疑累及穹窿及陰道前壁，腫塊凸向陰道內，未超過1／3。于2017年4月18日擬“妊娠合并宮頸浸潤性鱗狀細胞癌IIa2期”轉入婦科行靜脈化療?；熀?周復查盆腔MRI示宮頸病灶較前縮小。經多學科會診、征求患者及家屬意愿及排除手術禁忌后，于2017年5月17日行子宮下段剖宮產術+廣泛全子宮切除術+雙輸卵管切除術+盆腔淋巴結清掃術+雙側卵巢移位術+膀胱鏡下右側輸尿管支架置入術，術中失血約 1 000 mL。術中娩一男嬰，體重2 065 g，Apgar評分10分?；颊哂谛g后14 d拔除導尿管正常解尿，遂予以出院?；颊哂诔鲈?個月后來院予右側輸尿管支架取出術，手術順利。

1．2 病例2 患者40歲，G3P1，患者自孕3月開始出現不規則陰道流血加重伴流液，于2017年6月6日擬“孕29+3周，Ⅰb2宮頸癌，妊娠期糖尿病”收入院。6月9日起行靜脈化療方案，化療3周復查盆腔增強MRI，示宮頸包塊大小較前縮小不明顯。經專家討論、征求患者及家屬意愿、排除手術禁忌，于2017年7月6行子宮下段剖宮產術+廣泛全子宮切除術+雙附件切除術+盆腔淋巴結清掃術，術中失血1 600 mL。術中娩一女嬰，體重2 120 g，Apgar評分10分。術后14 d予以拔除導尿管后排尿困難，予重置導尿?；颊邘蚬艹鲈?，2周后門診拔除尿管，解尿暢。

2 護理

2．1 妊娠合并宮頸癌患者圍手術期的心理護理

2．1．1 妊娠合并宮頸癌患者術前心理護理 病例1是產檢中無意發現腫瘤并最后確診的；病例2在外院就診時被建議終止妊娠，為了爭取生育機會來醫院治療。2名患者均缺乏宮頸癌相關知識，手術涉及生殖器官的摘除，而患者保胎欲望又強烈，擔心疾病、手術、治療對胎兒發育不利，表現出恐懼、焦慮、緊張、抑郁等不良情緒。有分析發現，實施心理干預，可有效改善宮頸癌患者焦慮、抑郁狀態［2］。護理人員應與患者建立良好的互動關系，日常多交流、多傾聽，關注其情緒變化，取得共情；主動與患者及家屬講解治療方案、疾病的預后，使其有心理準備迎接致殘性手術；教會患者采用放松技術、發揮自我效能、積極展望、音樂療法、冥想等來應對應激［3］；充分調動一切積極因素，避免刺激性話題，堅定患者戰勝疾病的信心。2例患者年齡、生育經歷有較大差別，溝通時充分考慮其不同的心理訴求。病例1為首次妊娠、新婚，應重點關注患者丈夫的心理訴求，與其多溝通，使其正確面對妻子的特殊狀況，加倍關心、體貼妻子。

2．1．2 妊娠合并宮頸癌患者術前行化療的心理護理有研究顯示，Ib1及腫瘤直徑＞2 cm患者，單純保守治療至胎兒成熟會導致不良后果［4］。新輔助化療是目前既保留妊娠又防止腫瘤進一步擴散的唯一可行方案。國內外研究發現，新輔助化療的作用主要是在期待胎兒成熟的過程中穩定及控制腫瘤進展［5-6］?；熐?，護理人員關注患者面對化療的矛盾心情，告知化療方案，對化療中可能產生的伴隨癥狀和反應予以講解，解除患者的顧慮。尤其病例1為首次妊娠，對此顧慮尤為突出。化療時有意識地與患者談心，進行適當的活動分散注意力，減輕其緊張情緒；化療后關心其不適主訴。

2．1．3 妊娠合并宮頸癌患者術后心理護理 產后由于母嬰分離，患者通常會存在擔心、焦慮和抑郁［7］。同時，角色的改變、擔心術后疾病復發無法照顧孩子、對性生活的恐懼，都會給患者帶來很多不良的情緒。2

例患者在術后第1日均有情緒低落、不言語等表現。醫護人員及時向患者告知新生兒的情況，如體重、健康情況等；向患者表示祝賀，營造歡快的氣氛，鼓勵其勇敢承擔起母親的責任，積極提供母嬰接觸的機會。

2．2 孕期新輔助化療的護理 國內外研究顯示，孕中晚期宮頸癌應用鉑類化療藥是安全有效的，且單藥或聯合紫杉醇可有效延長孕齡、穩定腫瘤，延緩其進展和擴散，提高生存率［6，8］。2例病例均在術前行單次靜脈新輔助化療，化療進程順利。新輔助化療期間護理重點應是化療相關副作用的觀察和處理。惡心、嘔吐是順鉑的顯著副反應之一。劇烈的嘔吐可引起宮縮，易導致早產，加強胃腸道反應的監護是此類患者尤其需要關注的重點。2例患者化療期間均有惡心、嘔吐不適，經合理應用止吐藥、監測電解質、補充液體等處理后均得到控制。順鉑可引發出血性膀胱炎，化療期間應囑患者多飲水，應用的3 d內應充分水化、維持合理尿量。紫杉醇類藥物可引起過敏性休克、骨髓抑制，化療用藥期間需嚴密監測血象。2例患者在化療后均出現脫發，告知患者脫發是暫時的、停藥后會再生，建議其在化療期間剃頭或選擇合適的假發、帽子等，幫助患者維護自我形象。

2．3 術前護理

2．3．1 2例患者均住院進行母嬰監護，保證孕期安全。孕28周起每日測2次胎心、測血壓，每周測體重，B超監測胎兒宮內生長發育情況。指導孕婦左側臥位，自行數胎動。產檢時觀察陰道出血及宮縮情況，陰道排液者予以外墊消毒巾，保持外陰清潔；觀察排液的量及性質，特別注意陰道排液與胎膜早破排液鑒別區分。2例患者在孕期化療期間宮縮正常、胎動良好，無胎膜早破及感染發生。

2．3．2 妊娠期血糖控制 病例2伴有妊娠期糖尿病，住院期間內分泌、產科、婦科醫師及營養師聯合制定控制血糖方案。嚴格監測血糖，遵醫囑正確注射胰島素；指導患者控制飲食量，進行適度的運動，提供個體化指導。日常備甜食，防止低血糖的發生。該患者在住院期間血糖控制滿意，無并發癥發生。

2．3．3 術前準備 遵醫囑做好各項術前常規護理，該2例患者需要特別注意的是術前不予常規宮頸消毒、沖洗；術前腸道準備采用口服灌腸劑，指導孕婦飲用口服灌腸劑時切忌過猛、過快，宜勻速服用。Leah等［9］比較發現，妊娠期宮頸癌的患者術中失血量比非妊娠期宮頸癌患者更多。因此，該2例患者在術前均備6個單位血。

2．4 術后護理

2．4．1 術后出血及感染預防 可能與妊娠期子宮血供豐富有關［9］，2例患者術中失血均在1 000 mL及以上，術后嚴密監測生命體征，心電監護24 h，動態觀察內出血跡象。2例患者均在術后第3天順利拔除腹腔引流管。術后感染預防的重點在于糾正患者產后不開窗通風的傳統思想，保持空氣流通，協助患者做好個人衛生，保證足夠的液體攝入，攝入全面的營養，增強機體抵抗力。

2．4．2 下肢深靜脈血栓的預防護理 因患者保胎臥床、活動較少，孕期血容量增加、靜脈血流滯緩、血黏度增加，婦科惡性腫瘤、盆腔大手術等高危因素，需積極預防下肢深靜脈血栓的發生。術后鼓勵患者早期活動，手術當天在床上活動，配合使用間歇式抗血栓泵；術后第一日穿抗血栓襪，幫助患者床邊活動，并按摩足底。重點觀察患者雙下肢有無腫脹、皮溫變化，監測出凝血指標，遵醫囑使用低分子肝素抗凝。2例患者在住院期間均未發生下肢深靜脈血栓。

2．4．3 產后母嬰護理 與患者探討選擇何種喂養方式，尊重其選擇。2例患者均選擇人工喂養，遵醫囑予以溴隱亭口服回奶。指導患者回奶期間控制每日總入水量在2 000 mL以內，防止乳腺炎的發生。病區保持與新生兒室的密切聯系，及時獲得并告知嬰兒的各種訊息，安撫母親的焦慮情緒。鼓勵父母參與到早產兒的護理中去，術后患者病情穩定、體力恢復后，積極鼓勵母嬰接觸。2例患者均在術后第3日起每日探視早產兒，與其早期接觸。需要時提供袋鼠式母親照護［10］，以促進與新生兒形式密切關系。

2．5 出院指導 患者住院期間經歷保胎、化療、分娩、手術、出院后放療等，患者的出院指導需從多方面考慮，幫助其調整自我、評價自我能力。囑患者注意休息，避免重體力勞動，半年內避免久坐、久站和久蹲；禁止盆浴、性生活3個月，以保證陰道傷口愈合；指導患者合理飲食、均衡營養，以增加機體抗病能力。同時指導患者于產后42 d進行產科復診，嬰兒定期體檢及進行預防接種；告知患者需終身定期隨訪［11］，隨訪時間為術后1個月復查，每3個月隨訪1次至2年，2年后每6個月隨訪1次至5年等。需要特別注意的是宮頸癌根治術可能會影響到支配膀胱的神經組織，致使膀胱收縮不良，影響排尿。研究表明，宮頸癌術后尿潴留發生率高達28．9%［12］?；颊甙螂坠δ芑謴托枰^長的時間，術后需留置導尿管14 d。教會患者自我觀察與自我護理尤為重要。病例2患者帶導尿管出院，需重點預防感染、保持外陰清潔；指導患者每日計劃性多飲水，忌一次性飲水過多；注意定時排尿，保持尿量在2 000 mL以上。如有解尿不暢、尿色紅、混濁、腰痛不適、發熱、等癥狀需及時就診。此外，病例2合并妊娠期糖尿病，囑患者出院后于內分泌科重新確診，注意定期復查血糖。

3 體會

妊娠合并宮頸癌因需兼顧疾病治愈和患者生育的渴望，是臨床工作的難題之一［13］。護理方面應充分考慮患者個體化的身心護理需求，并提供必要的康復支持。2例患者的住院時間長，經歷化療、保胎、手術、產后母嬰分離，心理變化多樣且復雜，是護理工作中的重點。而孕期化療易發生早產、低體重兒，做好嚴密的胎兒監護至關重要。同時，化療后的不良反應也需嚴密監測。對妊娠期宮頸癌患者提供多學科合作救治，個體化的圍手術期、圍產期人文關懷護理，積極調整及制訂相應的護理方案，保障了母嬰平安。目前2例患者身體狀況良好，均已完成門診放療，嬰兒體格檢查達標，對母嬰的遠期隨訪需進一步關注。