血腫型前循環破裂動脈瘤的急診顯微手術效果評價

吳臣義,孫彥軍,鄒飛輝,劉 芳,楊勁松,王明海,劉科峰,王有剛

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 神經外科,江蘇 常州,213004)

顱內動脈瘤以前循環多見，破裂出血后發病急，病情重，大多表現為蛛網膜下腔出血，但也有不少患者表現為腦內血腫形式(血腫型)[1]。本院神經外科2011年1月—2015年11月對32例血腫型前循環破裂動脈瘤行急診顯微手術治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例血腫型前循環破裂動脈瘤患者中，男13例，女19例; 年齡33～71歲，平均(53.8±13.2)歲; 以意識障礙或頭痛、嘔吐等為主要臨床表現; Hunt-Hess分級Ⅲ級9例,Ⅳ級21例，V級2例; 術前出現腦疝者8例; 術前GCS評分3～10分。

1.2 影像學資料

32例患者均急診行顱腦CT和CTA檢查，均證實出血來自破裂前循環動脈瘤。腦內血腫多位于額葉、顳葉，或多或少伴有蛛網膜下腔、腦池出血，以環池、側裂池、基底池為主，部分破入腦室，多伴有腦腫脹。血腫量>50 mL者2例,30～50 mL者12例,<30 mL者18例; 其中大腦中動脈瘤15例，后交通動脈瘤8例，前交通動脈瘤6例，大腦前動脈瘤2例，頸內動脈-脈絡膜前動脈瘤1例。

1.3 治療方法

所有患者術前避免呼吸道梗阻，充分供氧，開放靜脈通道，給予適度控制血壓、止血、抗腦血管痙攣等藥物治療，已發生腦疝者給予20%甘露醇200 mL減低顱內壓，足量備血。32例患者CTA檢查明確診斷后均在24 h內行全麻急診手術; 其中翼點入路動脈瘤夾閉+血腫清除30例，縱裂入路動脈瘤夾閉+血腫清除2例，去骨瓣減壓15例; 3例術中行側腦室穿刺置管外引流5～7 d。術后常規給予止血、預防感染、抗腦血管痙攣、控制血壓、適度補液、擴容等藥物治療，未行腦室外引流者術后第2天復查頭顱CT,拔除硬膜外引流管后均行連續腰穿或腰大池持續外引流。

1.4 療效評價和隨訪

手術次日行頭顱CT平掃，了解顱內情況，依據病情動態復查，評價再出血、腦梗死、腦積水等狀況; 術后1周復查CTA,評價動脈瘤夾閉、腦血管狀況; 術后3月復查CTA或DSA明確動脈瘤夾是否在位、動脈瘤有無復發。所有患者門診或電話隨訪，術后6個月按照GOS預后評分進行分級,5級(恢復良好)和4級(生活自理)為預后滿意。

2 結 果

32例前循環破裂動脈瘤均急診手術夾閉成功,15例因腦腫脹明顯行去骨瓣減壓術; 手術次日頭顱CT提示顱內血腫清除完全21例，少量血腫殘留11例。所有患者術后1周CTA復查顯示動脈瘤均完全夾閉無明顯殘留，載瘤動脈及主要分支血流通暢。術后7例患者出現術區周邊小面積缺血灶; 3例腦疝病例出現大腦后動脈供血區域較大面積梗死; 上消化道出血伴頑固性呃逆1例; 不完全失語5例; 癲癇發作2例。術后3月有28例患者復查CTA或DSA,均未見動脈瘤復發。8例腦疝患者1例死亡，植物生存3例，重殘4例; 術后1例因腦積水行腦室-腹腔分流術; 15例去骨瓣患者術后6個月內有7例行顱骨修補手術。

術后對患者隨訪2個月～1年。術后6個月按照GOS預后評分進行分級:5級(恢復良好)5例(15.6%),4級(生活自理)12例(37.5%),3級(重殘)12例(37.5%),2級(植物生存)2例(6.3%),1級(死亡)1例(3.1%)。預后滿意率為53.1%(17/32)。

3 討 論

血腫型前循環破裂動脈瘤患者僅有部分能提供明確的高血壓病史，大多數患者入院時因顱高壓原因，其血壓水平往往偏高。頭顱CT顯示顱內血腫位于非高血壓腦出血常見部位，或多或少伴有蛛網膜下腔、腦池、腦室出血，提示須行頭顱CTA檢查。CTA檢查是術前診斷此類患者的主要手段，無創、快速、準確率高是其主要優勢; 結合3D和2D圖像，能清晰顯示動脈瘤與載瘤動脈、血腫、顱底解剖結構的位置關系，對于動脈瘤部位、瘤頂指向、瘤頸寬度、瘤體大小、瘤壁鈣化的顯示優于DSA[2-3]。對于入院時病情危重以至于無法行CTA檢查的患者，手術前應仔細CT閱片，根據血腫、蛛網膜下腔出血部位推測破裂動脈瘤的可能部位，術中做好隨時控制載瘤動脈近端的準備，然后再行探查并夾閉動脈瘤，術前預備自體血回輸裝置亦屬必要。本組32例患者術前均完成急診CTA檢查，證實出血來自破裂前循環動脈瘤。

顱內動脈瘤一旦破裂，血腫壓迫、再破裂出血、腦腫脹、腦血管痙攣等均可造成嚴重危害，必須積極采取有效的治療干預措施。血腫型前循環破裂動脈瘤的手術時機存在爭議:對于已經腦疝形成的患者需采取急診開顱手術夾閉動脈瘤、清除血腫已經成為共識; 對于尚未形成腦疝的IV～V患者，以往主張先行保守治療一段時間，待患者狀況好轉后再行夾閉或介入治療，理由是早期手術顱內壓力高，腦水腫明顯，動脈瘤顯露困難，容易損傷腦組織，動脈瘤容易發生術中破裂; 部分患者生命體征不穩，麻醉和手術的耐受性差等[4]。但臨床上經常會遇到在保守治療期間動脈瘤發生再次破裂甚至死亡的患者，文獻[5]統計顱內動脈瘤破裂后早期有15%的患者會發生再次出血，且以首次出血后1周內居多，死亡率高達半數以上。動脈瘤破裂出血后4～14 d是腦水腫高峰期、腦血管痙攣、腦腫脹缺血高發期，保守治療往往不能改善手術條件和手術效果，且延期手術使患者的治療處于不可控制的高風險、被動狀態，上述不利因素一旦形成惡性循環，會令患者延期手術更加困難和被動，甚至因突發呼吸、循環衰竭等意外而失去進一步治療的時機。加之伴有腦內血腫的破裂動脈瘤患者再出血和腦血管痙攣發生率更高，腦組織的繼發性損傷更重，病情改善機會渺茫，反而會持續惡化導致死亡，創造延期手術的機會很困難[6]。因此，對于血腫型前循環破裂動脈瘤，急診手術夾閉破裂的動脈瘤、清除腦內血腫，適時去骨瓣減壓，基本可以杜絕動脈瘤再破裂出血，能有效解除血腫壓迫，緩解因血腫釋放有害物質導致的腦腫脹、腦血管痙攣等病理生理過程，十分有利于此類患者的治療和搶救。顯微手術技術、術中熒光造影、術前腰大池置管等技術的進步，為盡早手術治療提供了方便，越來越多的學者采取早期手術治療血腫型破裂動脈瘤，均取得了良好的療效[7-9]。本組32例患者急診手術后僅有1例死亡(3.1%)，預后滿意率53.1%(17/32),說明急診顯微手術治療血腫型前循環破裂動脈瘤效果確切，是降低該類患者死亡率和致殘率的有效方法。

對于大部分患者而言，逐步解剖并打開腦池釋放腦脊液是獲取手術通道的必要步驟，在此基礎上可以顯露載瘤動脈近端，便于控制動脈瘤的血供，然后分離顯露動脈瘤瘤頸并夾閉動脈瘤。但仍有相當部分患者因顱高壓原因，釋放腦脊液困難，此時需行側腦室外引流，緩慢釋放腦脊液后才可獲取有效的手術通道。如患者合并腦室較多出血，則可在打開硬腦膜后常規穿刺側腦室行外引流并保留引流管至術后，但放液速度不宜過快，以免引發動脈瘤再出血。如患者腦內血腫較大，可適度吸除部分血腫獲得必要的操作空間，但即便盡量遠離動脈瘤破口部位清除血腫，此時動脈瘤再破裂的風險也很大，吸除部分血腫前應做好臨時阻斷準備，備雙吸引器，一旦動脈瘤發生再破裂出血，術者應沉著冷靜，用大號吸引器以輕柔有效的吸力吸住動脈瘤破口處控制出血，再用小號吸引器吸除瘤周的出血，盡可能臨時阻斷載瘤動脈，或直接輕微電凝或夾閉動脈瘤破口控制或減少出血，迅速有效地解剖顯露瘤頸，夾閉動脈瘤。夾閉滿意后用針頭穿刺瘤體，吸出積血，無活動性出血證明夾閉完全。適度電灼瘤體后探查瘤周，如有誤夾穿枝血管應及時調整瘤夾位置和角度。較大瘤體夾閉后切開瘤壁取出血栓，切除瘤體，解除對周圍血管神經的壓迫[10-12]。清除瘤周血腫，徹底止血，反復沖洗術區的蛛網膜下腔出血，并以罌粟堿藥液沖洗，減少和減輕術后腦血管痙攣。嚴密縫合硬腦膜，術前腦疝及腦壓偏高者減張縫合硬膜并去除骨瓣減壓。術后連續腰穿，或持續腰大池引流，至腦脊液性狀基本恢復正常后逐步減少腦脊液引流量，最后試夾閉引流管，患者可耐受之后拔除之。術后常規止血、補液、擴張腦血管等藥物治療，注意維持患者血壓在合適水平，避免血壓過低。本組有7例患者術后出現不同程度的腦梗死，均為腦內血腫較大患者,4例位于血腫周邊的梗塞較為局限，對癥治療后好轉; 3例腦疝患者出現大腦后動脈供血區域較大面積腦梗死。

血腫型前循環破裂動脈瘤的Hunt-Hess分級相對較高，本組32例患者分級均在Ⅲ～Ⅴ級。術前患者的Hunt-Hess分級是患者預后的重要影響因素，但即便是Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級的患者，早期手術的預后良好率也明顯高于非早期手術患者,Ⅲ級患者的恢復滿意率較IV～V級更高[13-14]。本組32例急診手術患者總體預后滿意率達到了53.1%(17/32)。總之，急診顯微手術治療血腫型前循環破裂動脈瘤，可及早夾閉動脈瘤防止再出血，有效清除腦內血腫降低顱內壓，明顯減少出血刺激引起的腦腫脹、腦血管痙攣、腦缺血等危害，有利于此類患者生命體征的維持和神經功能的恢復，治療效果滿意。

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