糖尿病合并下丘腦性綜合征1例的綜合治療

李 平

艾塞那肽為胰高血糖素樣肽－1（GLP－1）類似物，以GLP－1受體激動(dòng)劑為基礎(chǔ)的藥物利拉魯肽、艾塞那肽等已經(jīng)應(yīng)用于肥胖的2型糖尿病患者以及單純肥胖或超重患者。筆者應(yīng)用艾塞那肽聯(lián)合二甲雙胍治療下丘腦綜合征引起的肥胖和糖尿病，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，52歲，因多食、肥胖4年余入院。2011年11月始患者無明顯誘因時(shí)有饑餓感、多食、口渴、多飲及多尿，饑餓時(shí)有反酸、胃痛、胃灼熱，進(jìn)食后減輕。進(jìn)食量逐年增加，近半年進(jìn)食7～8次/d，每日進(jìn)食約1 kg主食及少量蔬菜。近4年余體重增加約30 kg。平素時(shí)有怕冷、活動(dòng)后及夜間多汗、嗜睡，大便次數(shù)增多，約7～8次/d。2016年2月初始時(shí)有頭暈、活動(dòng)后胸悶，2016年3月24日入筆者所在醫(yī)院門診，空腹血糖7.2 mmol/L，以2型糖尿病收治入院，肥胖原因待查。既往2003年有厭食、消瘦病史，約半年后改為饑餓、多食，于泰安市中心醫(yī)院診斷為“抑郁癥”，給予抗抑郁藥物治療3個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)停用上述藥物。入院查體：身高160 cm體質(zhì)量82 kg，血壓 120/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肥胖體型，乳房、腋毛、陰毛無異常。嗅覺、視力、視野均正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率76次/min，律規(guī)整，未聞及雜音。腹部膨隆，無紫紋，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。腦膜刺激征、巴彬斯基征、霍夫曼征均陰性。體質(zhì)量指數(shù)32 kg/m2，腹圍130 cm。入院后查葡萄糖耐量試驗(yàn)：葡萄糖6.2 mmol/L↑、餐后30 min葡萄糖12.3 mmol/L、餐后1 h葡萄糖13.2 mmol/L↑、餐后2 h葡萄糖13.1 mmol/L↑、餐后3 h葡萄糖 5.9 mmol/L、胰島素（空腹）41.5 μU/ml↑、胰島素（0.5 h）134.2 μU/ml、胰島素（1 h）211.4 μU/ml、胰島素（2 h）293.2 μU/ml、胰島素（3 h）98.7 μU/ml、C 肽（空腹）6.94 ng/ml↑、C 肽（0.5 h）14.57 ng/ml、C 肽（1 h）20.40 ng/ml、C 肽（2 h）27.34 ng/ml、C 肽（3 h）15.38 ng/ml；糖化血紅蛋白6.9%；肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55 U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶41 U/L↑、堿性磷酸酶149 U/L↑；電解質(zhì)正常；內(nèi)分泌六項(xiàng)：黃體酮3.7 nmol/l、雌二醇216 pmol/l稍高于正常，皮質(zhì)醇正常，存在晝夜節(jié)律；ACTH正常；臥位高血壓四項(xiàng)腎素活性15.09 ng/ml·hr、醛固酮 1366.84 pg/ml高于正常，但ARR9.06正常，給予靜脈液體補(bǔ)充氯化鈉后復(fù)查高血壓四項(xiàng)結(jié)果回示：臥位腎素活性1.37 ng/ml·hr，數(shù)值正常、醛固酮731.79 pg/ml高于正常，但數(shù)值較前減低，ARR53.42，立位腎素活性，7.221.37 ng/ml·hr、醛固酮1170.79 pg/ml，均高于正常，但ARR16.22，為正常；頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜不均勻性增厚；腹部彩超：脂肪肝（重度）；胃鏡：（1）反流性食管炎 ；（2）胃底間質(zhì)瘤？ ；（3）慢性非萎縮性胃炎；腎上腺CT未見異常。根據(jù)檢查結(jié)果明確診斷：（1）下丘腦綜合征合并肥胖；（2）2型糖尿病；（3）脂肪肝（重度）；（4）反流性食管炎；（5）慢性萎縮性胃炎。 入院后給予艾塞那肽注射液5μg皮下注射2次/d、二甲雙胍緩釋片1 g口服2次/d。配合抑酸保護(hù)胃黏膜、保肝等治療。用藥后食欲明顯下降，出現(xiàn)惡心癥狀，堅(jiān)持用藥1 W后惡心癥狀明顯好轉(zhuǎn)。3個(gè)月后隨訪體重下降至72 kg，體質(zhì)量指數(shù)28.13，多汗、頭暈、胸悶癥狀明顯改善，6個(gè)月后僅偶有多汗癥狀，體質(zhì)量降至65 kg，體質(zhì)量指數(shù)25.3，其余癥狀消失，自行停用藥物治療，停藥后5個(gè)月上述癥狀未再復(fù)發(fā)，血糖波動(dòng)于正常范圍。

2 討論

成人繼發(fā)性肥胖主要考慮以下疾病：（1）庫欣綜合征；（2）多囊卵巢綜合征；（3）下丘腦性肥胖；（4）原發(fā)性甲狀腺功能減退；（5）良性對(duì)稱性脂肪增多癥［1］。患者同時(shí)具有多種下丘腦的功能異常：攝食障礙、睡眠障礙、體溫中樞調(diào)節(jié)障礙、大便次數(shù)增多，完善檢驗(yàn)檢測(cè)除外甲狀腺功能減退、庫欣綜合征、多囊卵巢綜合征等，診斷肥胖原因?yàn)橄虑鹉X性綜合征伴肥胖。其病因復(fù)雜，下丘腦腫瘤最常見，其他還有顱腦外傷、炎癥、手術(shù)、放療史，遺傳因素，藥物因素等［2］。該患者經(jīng)垂體磁共振排除下丘腦腫瘤、炎癥等，考慮病因?yàn)閼?yīng)用抑郁癥藥物史及長(zhǎng)期工作精神緊張有關(guān)，選用藥物治療。胰高血糖素樣肽1（GLP－1）受體激動(dòng)劑是一種新型的降糖藥物，既可在不引起低血糖的情況下，有效控制血糖水平；又可通過增加飽腹感、延緩胃排空、抑制食欲及減少脂肪堆積等，有效減輕體質(zhì)量，達(dá)到減肥的目的。該類藥物均顯示出明顯地減輕體質(zhì)量作用；但常伴有惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀逐漸減輕，患者能耐受［3］。該患者應(yīng)用艾塞那肽聯(lián)合二甲雙胍治療，用藥過程中曾出現(xiàn)惡心、嘔吐，堅(jiān)持1周后上述癥狀明顯減輕，并堅(jiān)持用藥半年，在糾正肥胖、糖尿病的同時(shí)改善了多汗、焦慮等癥狀，為下丘腦綜合征引起的肥胖、糖尿病提供了新的治療方法，為進(jìn)一步研究其對(duì)下丘腦的作用機(jī)制提供了新思路。

［1］廖二元.內(nèi)分泌代謝病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1454.

［2］吳蔚，楊葉虹，李益明.下丘腦性肥胖臨床研究進(jìn)展［J］.國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2014，34（1）：32－35.

［3］陳誠，蔣艷敏，卜瑞芳.胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑作用機(jī)制及其臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］. 山東醫(yī)藥，2015，55（44）：99－101.