分體式輸尿管軟鏡鈥激光治療腎輸尿管上段2 cm以上結石的療效評估

王永恒, 張學光

(河北省唐山市樂亭縣醫院 泌尿外科, 河北 唐山, 063600)

腎和輸尿管上段的結石易形成尿路梗阻，且會繼發感染，影響患側腎功能，如果不能盡早處理，可出現嚴重并發癥。對于<2 cm的結石，推薦行ESWL或輸尿管軟鏡碎石，但是對于較大的或者鹿角狀結石，首選經皮腎鏡碎石術(PCNL)[1]。PCNL清除結石的效率高達94.2%[2-3], 效果非常顯著，但容易出現很嚴重的并發癥，如術后患者急需輸血，有的甚至造成腎動脈栓塞或者必須將腎切除，對相鄰的器官造成嚴重損害，膿毒血癥等[4]。對于一些特殊患者，如果不能改善凝血障礙、病態肥胖、異位腎、脊柱畸形等問題[5], 常規的PCNL較為困難。近些年輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(FURS)脫穎而出，是一種高效、安全、可靠的手術方法[6-7]。作者對接受的110例腎及輸尿管上段結石的患者應用FURS進行了治療，效果顯著，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2012年3月-2015年6月收治110例直徑2 cm以上的腎和輸尿管上段結石患者，其中男70 例，女 40 例，年齡21～75歲，平均 48歲。手術前經過多項檢查確診。納入標準: 最大結石直徑≥2 cm。87例患者結石直徑2～3 cm, 15例結石直徑3～4 cm; 8例患者的結石形狀為鹿角形; 76例為多發結石，單發結石患者34例。其中腎鏡碎石術患者7例，切開取石術后5例，解剖性獨腎8 例，馬蹄腎1例，脊柱側彎1例。為了讓輸尿管被動性擴張，手術前2周需要在膀胱鏡或者是輸尿管鏡下置入雙 J 管，手術之前常規進行尿常規、尿細菌培養等操作，如果結果為陰性就說明未合并尿路感染、亞硝酸鹽陽性。

1.2　方法

首先對患者進行抗生素預防性治療以及麻醉，并采取截石位，然后檢查患者手術部位進，檢查要求逆向。患者先在F8/9.8輸尿管的硬鏡下把雙J管取出。在直視下進入腎盂，充分了解腎的狀況，找出結石所在的具體位置。找到結石后，應用鈥激光將大塊的結石變為小塊，粉碎為末。如果結石碎片過大，不能應用鈥激光將其粉碎，可使用套石網籃。對各個腎盞仔細探查，徹底清除結石碎片。手術結束后雙J管不要全部拔出，保留1根J管，并固定導尿管。

1.3　結石清除率的判斷

根據術后2周對結石的復查結果以及《中國泌尿外科疾病診斷治療指南 2014 版》的規定，沒有碎塊殘留或殘留的碎塊< 4 mm, 且患者沒有結石癥狀出現，可視為手術效果好，可以去除雙J管; 若結石殘留的碎塊≥4 mm, 則說明手術效果不良，結石未完全清除，需再次對癥處理。

2　結　果

本研究110例患者全部一次性進鏡成功，且結石全部準確定位，并將其粉碎，其中28 例患者為腎盂結石, 11 例患者為腎中上盞結石, 24為腎下盞結石, 12 例為連接部結石, 4 例鹿為角形結石患者。

手術時間27～97 min, 平均手術時間51.21 min; 手術后進行2 周隨訪，結石一次性完全清除81例。27 例患者術后體內仍然有結石殘留，其中 2 例患者應用體外沖擊波對結石進行粉碎處理，然后將輸尿管支架管移除, 11例患者清除結石的效果不佳，體內仍然存在結石小塊，但無癥狀出現，對于此類患者，其體內的輸尿管支架管可以直接去除。其中 17例結石沒有清除完全的患者再次行 FURS, 2次手術13例, 3次手術4例, 4次手術2例。平均手術1.3次。經過 1～4次手術后2個月的結石清除率分別為 79.41%、85.87%、87.21%、89.17%, 最終結石清除率為 88.71% 。以患者腎臟結石的數量為依據，單發結石、多發結石的結石清除率分別為 92.68%、63.15%。

術中無輸尿管剝脫、穿孔等嚴重并發癥。其中2 例患者尿路感染合并發熱、2 例患者膿毒血癥，積極治療后康復。手術后進行自行排出結石過程中輸尿管結石、“石街”形成需要進行輸尿管硬鏡處理的患者各2例。術后住院 1～7 d, 平均住院 2.7 d。

3　討　論

腎和輸尿管上段結石的治療主要有3種方式: 外沖擊波碎石術( ESWL)、FURS和PCNL。對比 ESWL和PCNL, 輸尿管軟鏡具有創口微小、結石清除率高、并發癥少等優勢，已成為治療各種類型上尿路結石的主要手段，也是小于2 cm腎結石首選治療方法，而PCNL被EAU等指南推薦為治療2 cm以上的上尿路結石首選方法。PCNL效果十分明顯，但手術的操作步驟繁瑣，手術后容易出現嚴重并發癥，嚴重者整個腎壞死需要切除。多數腎和輸尿管上段的結石進行ESWL治療后都能痊愈，但清除結石的效率不高。因此FURS為此類患者的一種可選擇的治療方式[8]。

雖然，采用FURS治療>2 cm的結石存在爭議[9-10], 具有手術時間長，增加感染可能，鞘回水不暢容易出現腎被膜下出血等并發癥，以及碎石后需要自行排石，清除率有限等缺點。但是應該依據患者自身的情況選擇治療方案。本項研究中，手術前均與患者進行充分的溝通，分析PNCL、FURS、ESWL和腹腔鏡切開取石的優缺點，多數患者愿意選擇軟鏡手術。本組平均手術次數1.3次，與其他研究[6-7, 10]報道的1.2～1.6次相近；結石清除率最終為88.61%, 與 PNCL 相差無幾。 Cohen等[11]采用FURS治療大負荷結石，單次手術或者分期手術可以讓手術結石清除率大大提升，其中結石形狀為鹿角形的患者要想取得較好的手術效果，需要進行多次手術。本組36例鹿角形結石的患者，平均手術次數1.7次，結石清除率86%, 并且沒有1例患者出現嚴重并發癥。本研究中鹿角形結石8例，都進行多次手術，總體結石清除率88.61%。

作者體會，掌握FURS手術技巧可有效減少并發癥發生率[12]: ① 術前2 周雙 J 管進行輸尿管預擴張，可提高手術進鏡率; ② 術中避免沖水高流量灌注，可以降低感染和腎周破裂出血風險; ③ 使用低頻率鈥激光碎石 (功率< 2 0 W, 能量0.6～1.0 J, 頻率10～20 Hz, 200 μm光纖)，使結石盡可能粉末化; ④ 在鈥激光碎石過程中，對于偏大的結石碎片可通過網籃取出，提高結石清除率; ⑤ 對于結石負荷和硬度過大處理困難的患者，應控制手術時間，避免為一次達到高清除率而延長手術時間，必要時應行分期手術處理結石; ⑥ 術前常規應用抗生素預防感染，如果存在尿中白細胞陽性尤其是亞硝酸鹽陽性，需要高度警惕，應先抗炎治療，待化驗檢查恢復正常后再行手術治療。本組雖然持續碎石經常達到2 h, 但是術中沒有發生腎周血腫、嚴重出血、輸尿管穿孔、剝脫等并發癥; 僅有 2例患者在術后排石過程中出現石街，經輸尿管鏡碎石治愈。

FURS對于一些特殊人群來說更為合適[13], 比如出血性體質、孕婦等。一些特殊的腎結石，如: 應用PCNL治療失敗的結石、獨腎、馬蹄型腎等，應用ESWL、PCNL等方法治療效果不好或者是根本不能使用時，可借助輸尿管軟鏡手術具有的靈活性、切口小的優勢[14]。但是FURS對于下盞結石的清除率明顯低于中上盞、腎盂，漏斗部的長度<2.7 cm、寬度<0.8 cm、腎盂漏斗角度<30°、腎盂腎盞高度<2.5 cm及結石 CT 值 >1 000 HU清石率也明顯降低[14-15]。

綜上所述，應用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療 2 cm以上的腎以及輸尿管上半段的結石療效顯著，而安全可靠，并且對于某些特殊的鹿角形結石，可通過FURS分期手術。FURS 是臨床治療>2 cm 的上尿路結石的可選擇的治療方法。

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