早期氣管切開對重型顱腦損傷術后肺部感染的影響

姚建英, 楊 燕, 蔡福良, 貢偉一

(江蘇省昆山市第一人民醫院, 1. 重癥監護室; 2. 神經外科, 江蘇 昆山, 215300)

重型顱腦損傷患者開顱術后病情嚴重，肺部感染是其主要的并發癥之一，也是導致重型顱腦外傷患者死亡的主要原因[1]。此類患者在治療時不僅要積極改善腦部病情，還要采取科學的措施控制肺部感染。為了分析重癥顱腦損傷患者開顱術后早期氣管切開對肺部感染情況的影響，現對本院2013年1月—2016年5月重癥監護室收治的重癥顱腦損傷開顱患者的臨床資料進行回顧性總結，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組共128例，男88例，女40例; 年齡20～80歲，平均年齡(52.3±5.6)歲; 致傷原因: 車禍傷86例，打擊傷11例，墜落傷、摔傷20例，其他11例; 入院時GCS評分: 6～8分者78例, 3～5分50例; 單純硬膜外血腫13例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷87例，腦內血腫20例，合并腹部創傷12例，胸部創傷18例。將128例患者隨機分為早期氣管切開組與晚期氣管切開組，每組64例。2組患者一般資料如性別、年齡等方面相比，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　治療方法

所有患者均行開顱血腫清除術和/或去骨瓣減壓術，術后預防性抗菌藥物應用、加強氣道管理、止血、脫水、營養神經、調整內環境、呼吸機輔助呼吸等治療。患者均有深靜脈置管、胃管、尿管。早期氣管切開組患者在手術結束48 h內行氣管切開術。晚期氣管切開組患者在未發生肺部感染前均不切開氣管。肺部感染后，予以經驗性抗感染，待有病原學依據后，根據藥物敏感試驗結果選擇敏感抗生素治療。2組患者均在入院時及術后第1、3、7、10天采血檢測降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)。

1.3　肺部感染判別標準

① 患者體溫超過38.5 ℃; ② 氣道分泌物顯著增加，或新出現的黃色黏稠膿痰; ③ 白細胞水平超過10×109/L; ④ 胸部CT或X線提示肺部炎癥存在。

1.4　統計學處理

采用SPSS 19.0軟件包對本次研究中的數據進行處理，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

128例患者共發生肺部感染86例，其中早期氣管切開組感染32例(50.00%), 晚期氣管切開組感染54例(84.37%), 早期氣管切開組感染率顯著低于晚期氣管切開組(P<0.05)。術前及術后第1、3、7、10天，2組患者的CRP比較均無顯著差異(P>0.05); 2組患者術后第1、3、7、10天CRP均較術前顯著增加(P<0.05)。見表1。2組患者術后第1、3、7、10天PCT較術前顯著增加(P<0.05); 術后第7、10天，早期氣管切開組PCT顯著低于晚期氣管切開組(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者不同時間CRP變化情況比較　mg/dL

與術前比較, *P<0.05。

表2　2組患者不同時間PCT變化情況比較

與術前比較, *P<0.05; 與早期氣管切開組比較, #P<0.05。

3　討　論

重型顱腦外傷的救治是一項系統、復雜的工作，不僅涉及顱腦損傷的修復，包括開顱手術、術中腦功能的保護、術后神經功能的康復等，其中跟預后密切相關的就是并發癥的防治。肺部感染是重型顱腦損傷開顱術后最常見的并發癥，其主要原因有: ① 重型顱腦損傷傷后常有不同程度的意識障礙，同時常常發生惡心、嘔吐，口鼻腔內有大量的嘔吐物，易發生誤吸。② 術后呼吸機相關性肺炎的發生，顱腦外傷開顱手術、術后患者呼吸功能異常、過度通氣降低顱內壓，這些都不可避免地導致重型顱腦損傷患者術后需進行呼吸機輔助呼吸，研究[2-5]證實，呼吸機使用時間越長，呼吸機相關肺炎的發生率就越高。③ 患者術后長時間昏迷，長期臥床，咳嗽、排痰等生理功能減退，肺底部肺泡膨脹不全，分泌物不易排出，易致墜積性肺炎[6-8]。本研究中，肺部感染率高達67.1%，早期氣管切開組的肺部感染率明顯低于晚期氣管切開組，說明早期氣管切開是防治肺部感染的有效措施之一。

C-反應蛋白(CRP)是一種敏感的急性時相反應蛋白，作為炎癥早期和先期的標記物，目前已在臨床上常規開展檢測。CRP 的升高提示了組織損傷和炎癥的存在，并與損傷及炎癥程度密切相關[9-11]。本研究發現CRP在重型顱腦損傷患者術后均有明顯的升高，在術后的1周左右達到最高值，隨后逐步下降，說明了CRP參與了顱腦外傷后損傷修復及炎癥反應的一系列的過程。

降鈣素原(PCT)是一種蛋白質，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時，其血漿水平升高，細菌內毒素在誘導過程中發揮了重要的作用。研究[12-13]發現PCT在臨床上不僅可用于全身細菌感染診斷及鑒別診斷、療效觀察及預后判斷，還可以反映疾病的嚴重程度和炎癥活動情況。顱腦外傷術后患者肺部感染多發生于術后 5～7 d。本研究發現CRP、PCT都在術后第7天左右達到峰值，但晚期氣管切開組PCT顯著高于早期氣管切開組，說明如果患者無法在短時間內蘇醒的話，早期氣管切開可以有效地預防和控制肺部感染。

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