關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折

許 兵，劉 祥，吳善強

脛骨平臺骨折是較為常見的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折，包括劈裂、塌陷及劈裂合并塌陷等，治療不及時或治療不當(dāng)往往易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)證［1］。該研究在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療24例SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月—2016年3月筆者所在醫(yī)院收治的24例脛骨平臺骨折，分型均為Schatzker分型Ⅲ型，即外側(cè)平臺局部塌陷型骨折，塌陷超過5 mm，其中男15例，女9例；右側(cè)14例，左側(cè)10例；年齡25～55歲，平均36歲。24例患者術(shù)前均常規(guī)X線、CT、MR檢查以確診。

1.2 手術(shù)方法（1）患者平臥位，采用腰麻或全身麻醉，大腿上段綁扎氣囊止血帶，常規(guī)膝、小腿、足手術(shù)消毒，鋪一次性防水無菌長單，以便小腿下垂手術(shù)床沿后處于無菌區(qū)，采用施樂輝膝關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外標(biāo)準(zhǔn)入路行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、半月板、前后交叉韌帶、塌陷關(guān)節(jié)面部位及程度。清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血、清理增生的滑膜、修整破碎的半月板，合并韌帶斷裂者二期予以重建韌帶。（2）利用后交叉韌帶定位器或克氏針平移法定位塌陷骨折塊，盡量位于塌陷骨折塊中部，以2.0 mm直徑克氏針經(jīng)皮打入關(guān)節(jié)腔定位，進針深度以克氏針針尖正好平軟骨平面，克氏針與皮膚接觸處切開長約2 cm切口，采用7 mm直徑空心鉆沿克氏針建立骨道止于關(guān)節(jié)軟骨下方2 cm，拔除克氏針，應(yīng)用直徑6 mm鈦金屬棒經(jīng)骨道將塌陷的骨折塊向關(guān)節(jié)腔方向輕輕敲擊實現(xiàn)塌陷骨折塊初步復(fù)位，不應(yīng)完全恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面，將適量的同種異體骨粒或取自體髂骨松質(zhì)骨修剪成2～3 mm直徑的骨粒經(jīng)骨道植入塌陷的關(guān)節(jié)骨塊下方，應(yīng)用鈦棒適度打壓植骨實現(xiàn)二次復(fù)位，再次探查塌陷的關(guān)節(jié)面是否完全復(fù)位，警惕打壓過度至關(guān)節(jié)面上移。繼續(xù)沿骨隧道植骨直至殘留2 cm或2.5 cm或3 cm，應(yīng)用直徑8 mm可吸收擠壓螺釘長度匹配的擰入骨道內(nèi)，再次在關(guān)節(jié)鏡下探查塌陷關(guān)節(jié)面情況。留置一根引流管于關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口，厚敷料予以加壓包扎傷口。術(shù)后抬高患肢30°，局部物理降溫冷療減少出血、膝關(guān)節(jié)腫脹、減輕疼痛，術(shù)前0.5～2 h、術(shù)后24 h內(nèi)各應(yīng)用一次頭孢呋辛（1.5 g）抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天拔除引流管，術(shù)后麻醉完全清醒即開始肌肉等長舒縮鍛煉，1周后開始膝關(guān)節(jié)不負重屈曲活動鍛煉，下肢肌肉不負重肌力鍛煉，術(shù)后2個月部分負重活動，3個月后根據(jù)愈合情況完全負重活動。

2 結(jié)果

24例均得到隨訪，隨訪0.5～2.0年，平均11個月，所有患者3～4個月達到骨性愈合，采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能分級系統(tǒng)［2］評價臨床療效，優(yōu)23例，良1例，優(yōu)良率100%；均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷、感染及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺骨折是負重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折即單純的外側(cè)平臺塌陷型骨折。其損傷機制為屈膝或伸膝狀態(tài)下軸向暴力結(jié)合瞬時外翻暴力，股骨外踝對脛骨外側(cè)平臺造成壓縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷［3］。手術(shù)目的在于復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)面二次塌陷。AO教材對于塌陷骨折處理是，在脛骨髁前外側(cè)皮質(zhì)上開窗，抬起壓縮關(guān)節(jié)面骨折塊，缺損區(qū)予以植骨，植入鋼板螺釘固定防止關(guān)節(jié)面再次塌陷。內(nèi)植物目前選用脛骨近端外側(cè)解剖鎖定鋼板，結(jié)合角穩(wěn)定的特點，能夠與脛骨干骺端、外側(cè)平臺解剖貼合頭部鎖定，允許“排釘”支撐關(guān)節(jié)面［4］。然而傳統(tǒng)切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)存在以下三個缺點：一是復(fù)位器械可能進入關(guān)節(jié)腔風(fēng)險，二是額外造成塌陷的關(guān)節(jié)面粉碎，且有形成關(guān)節(jié)腔游離體風(fēng)險；三是對于后外側(cè)塌陷骨折塊，前外側(cè)皮質(zhì)開窗損傷大且不易定位。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下以克氏針定位塌陷骨折塊，指導(dǎo)關(guān)節(jié)面復(fù)位及螺釘進針方向和深度可避免上述問題。張希峰等［5］報道對12例閉合性脛骨平臺骨折經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復(fù)位，小切口切開行鋼板螺釘固定骨折端，必要時做缺損區(qū)植骨，隨訪12個月顯示膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率91.67%。劉旭東等［6］報道對9例閉合性SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折，采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔探查，直視下塌陷骨折復(fù)位，注射美國Wright公司提供的手術(shù)級可注射a半硫酸鈣人工骨成形治療脛骨平臺骨折，平均隨訪45個月，術(shù)后關(guān)節(jié)功能評價參照Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)8例，良1例。近年來關(guān)節(jié)鏡輔助下球囊成形術(shù)治療脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷有報道，Mauffrey等［7］報道采用球囊技術(shù)治療20例脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷骨折患者，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高達65%。該研究也是采用關(guān)節(jié)鏡輔助下定位塌陷骨折塊，優(yōu)點有：（1）關(guān)節(jié)鏡下可直視下引導(dǎo)定位塌陷骨折塊，評估塌陷骨折塊復(fù)位情況；（2）手術(shù)過程中實行兩次復(fù)位，初次復(fù)位為金屬棒輕度敲擊復(fù)位，二次復(fù)位為植骨填充擠壓復(fù)位；（3）在植骨充分的條件下可吸收擠壓螺釘固定封堵骨隧道可達到堅強內(nèi)固定，可實現(xiàn)早期不負重屈曲功能鍛煉；（4）遠期無須二次手術(shù)取出的內(nèi)植物，且手術(shù)創(chuàng)口小，適用于前外側(cè)局部軟組織條件差的患者。因本研究病例數(shù)較少，仍需大樣本隨訪研究以證實療效性，但為脛骨平臺塌陷骨折另辟一種治療思路。

參考文獻

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［5］張希峰，李強，李萌.關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折［J］. 國際骨科學(xué)雜志，2011，32（5）：336-337.

［6］劉旭東，蔣勝波，那建，等.關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位注射人工骨治療脛骨平臺SchatzkerⅢ型骨折［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（22）：1917-1918.

［7］MAUFFREY C，F(xiàn)ADER R，HAMMERBERG EM，et al.Incidence and pattern of technical complications in balloon-guided osteoplasty for depressed tibial plateau fractures：a pilot study in 20 consecutive patients［J］.Patient Saf Surg，2013，7（1）：8.