食指背側皮瓣與拇指背神經營養皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損的效果比較

何子豪, 譚宇順, 林明超, 葉建興

(廣東省新會中醫院 骨四科, 廣東 江門, 529100)

近年來，手指中末節皮膚缺損的發病率不斷攀升，其中拇指遠節軟組織缺損是最為常見的創傷類型[1]。目前，臨床主要采用腹部皮瓣、帶蒂筋膜皮瓣、拇指背側皮神經營養血管皮瓣、食指背側動脈島狀皮瓣等對拇指遠節軟組織缺損進行修復[2]。然而，不同皮瓣的修復效果存在差異，若皮瓣選擇不當，可能會導致皮膚耐磨性差、不適感強、多次反復修型等問題，不僅影響預后效果，也延長了治療時間，增加治療成本[3]。本研究比較食指背側皮瓣與拇指背神經營養皮瓣在拇指遠節軟組織缺損中的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月—2017年1月本院手外科42例拇指遠節軟組織缺損患者的臨床資料，其中行食指背側皮瓣修復術20例患者作為食指背組，行拇指背神經營養皮瓣修復術22例患者作為拇指背組。食指背組男15例，女5例; 年齡18～62歲，平均年齡(38.5±3.8)歲; 致傷原因為切割傷10例，沖壓傷5例，壓砸傷2例，擠壓傷2例，電鋸傷1例; 軟組織損傷范圍為0.6 cm×(1.3～2.4) cm×3.6 cm; 受傷至手術時間為1～7 h, 平均時間(4.3±0.5) h。拇指背組男17例，女5例; 年齡20～62歲，平均年齡(38.8±4.2)歲; 致傷原因為切割傷10例，沖壓傷7例，壓砸傷2例，擠壓傷2例，電鋸傷1例; 軟組織損傷范圍為(0.7×1.2) cm～(2.5×3.6) cm; 受傷至手術時間為1～7 h, 平均時間(4.8±0.3) h。納入標準: 患者資料完整，并能夠配合隨訪。排除標準: 術前存在手功能障礙; 凝血功能異常者。本研究內容經醫院倫理委員會審核批準，研究內容已告知患者知情同意。2組在性別、年齡、致傷原因、軟組織損傷范圍、受傷至手術時間等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均取仰臥體位，采用臂叢麻醉，徹底清理創面，清除壞死組織，確保創緣整齊，若有肌腱損傷則修復屈肌腱與伸肌腱。首先測定拇指關節缺損區的大小，食指背組采取食指背側皮瓣修復術，拇指背組行拇指背神經營養皮瓣修復術。

拇指背組: 在第1掌骨掌指關節區與遠段尺背側切取皮瓣，將旋轉點設計在近節指骨頸與掌指關節平面; 皮瓣切取為拇收肌肌膜淺面與拇長伸肌腱膜，由橈側向尺側掀開; 皮瓣修復時應附加0.5 cm寬的深筋膜，并由開放隧道逆行覆蓋在損傷的區域表面。

食指背組: 皮瓣軸線為拇長伸肌腿尺側和第2掌骨背側邊緣交點與食指近端指間關節橈側連線; 沿此線切開，充分暴露分離掌背側血管，選擇并切取相應皮瓣; 皮瓣修復時應附加0.5 cm寬的深筋膜，在骨間背側肌、伸肌腿與深筋膜間完成分離操作; 皮瓣切取后經已建立起的皮下隧道覆蓋在損傷區域表面。

1.3 觀察指標

比較2組手術時間、術中失血量、皮瓣存活情況。隨訪1年，比較2組患者拇指恢復情況、皮瓣外觀質地、皮瓣感覺恢復情況。① 拇指恢復: 通過美國手外科學會推薦的總主動活動度測定法(TAM)進行評價。TAM為指間關節與掌指關節屈曲度之和再減去關節伸直受限度之和。優為患指活動范圍與健側一致; 良為TAM≥健側的75%; 差為TAM<健側的75%。優良率=(優+良)/總例數×100%。② 皮瓣外觀質地: 主要包括皮瓣的質地、外形、顏色、汗出，以及脫屑、開裂情況。優為皮瓣皮溫、顏色、出汗與質地等與健側接近，供區外觀較好、耐磨性佳; 良為皮瓣皮溫、顏色與健側接近，有汗出，彈性一般，耐磨性一般，質地較硬，供區外觀一般; 差為皮瓣顏色深，彈性差，質地硬、不耐磨，無汗出，供區外觀差。優良率=(優+良)/總例數×100%。③ 通過英國醫學研究會制定的手感覺功能評定標準進行評價。兩點辨別覺: 用圓規檢測指腹兩點的辨別覺。優為感覺恢復，兩點分辨覺<6 mm; 良為存在兩點分辨覺，觸覺與淺痛覺恢復，無過敏，兩點分辨覺在6～10 mm; 差為觸覺與淺痛覺少許恢復或未恢復，兩點分辨覺>10 mm。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組手術時間與術中失血量對比

食指背組手術時間與術中失血量為(43.52±4.52) min、(27.62±8.60) mL, 拇指背組手術時間與術中失血量為(42.52±5.02) min、(28.65±5.65) mL, 差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組皮瓣存活情況

2組皮瓣均全部存活，其中拇指背組回流障礙致皮瓣局部瘀暗1例，形成張力性水泡2例，給予換藥處理與對癥治療后皮瓣均成活或瘢痕愈合。

2.3 2組患者拇指恢復效果對比

食指背組拇指恢復為優者14例，良5例，差1例，優良率為95.00%; 拇指背組拇指恢復為優者15例，良5例，差2例，優良率為90.91%。2組優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組患者皮瓣外觀質地對比

食指背組皮瓣外觀質地為優者15例，良5例，差0例，優良率為100.00%; 拇指背組皮瓣外觀質地為優者14例，良7例，差1例，優良率為95.45%。2組皮瓣外觀質地比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 2組患者皮瓣感覺恢復情況對比

食指背組皮瓣感覺恢復為優者14例，良6例，差0例，優良率為100.00%; 拇指背組皮瓣感覺恢復為優者10例，良6例，差6例，優良率為72.73%。食指背組皮瓣感覺恢復優良率顯著高于拇指背組(P<0.05)。

3 討 論

手部在人們的生活中具有重要的作用，是非常重要的勞動器官，其中拇指約占手部功能的40%, 在按壓、握物、敲擊等操作中必不可少[4]。拇指遠節軟組織缺損是常見的手部損傷類型，往往存在拇指背側與掌側軟組織全部缺損情況，缺損范圍大，僅留下肌腱與指骨，加之該部分皮膚在厚度、結構與質地上與其他部位皮膚存在差異，所以單純的手背側皮瓣無法修復，治療十分棘手。

目前，臨床處理拇指遠節軟組織缺損的方法主要包括以下幾種: ① 咬除外露部分指骨，修整拇指殘端，此類手術方式能夠明顯短縮患指，造成掌功能缺陷，且外形差，患者不易接受[5]。② 常規植皮等技術因肌腱與指骨外露致使植皮無法存活，即使存活也易導致皮包骨或軟組織缺少，造成持物困難。同時，常規植皮后患者觸覺缺失，皮下軟組織過少，易磨傷皮膚。③ 腹壁或其他部位帶蒂皮管修復，雖然此類修復方法具有操作簡便、切取方便，斷蒂后可直接實施皮瓣整形等優勢，但要求患者同側皮肢固定3周，之后再行二期手術斷蒂，不僅增加患者痛苦，也給其生活造成嚴重的影響[7]。此外，腹壁皮瓣修復的外形與色澤不佳，皮瓣觸覺較差，無法滿足患者在日常工作、生活中對復雜操作與精細操作的需求[8]。因此，對于拇指遠節軟組織缺損修復應充分考慮到軟組織缺損較多、外形美觀度、肢體長時間固定及拇指術后功能性等問題[9]。

食指背側皮瓣與拇指背神經營養皮瓣均是拇指遠節軟組織缺損修復中使用較為廣泛的皮瓣類型[10]。食指背側皮瓣內因橈動脈、掌背動脈及深筋膜血管網對其進行供血，所以在術后血液循環恢復與安全方面顯示出了較強的優勢[11]。拇指背神經營養皮瓣則具有切取方便，不需要游離尺背側血管等特點，與其他皮瓣相比，拇指背神經營養皮瓣操作的創傷更小，其供區可以直接閉合[12]。尹剛等[13]對15例拇指遠節軟組織缺損患者應用了拇指背側皮神經營養血管皮瓣修復，發現此操作不會破壞血管神經，且對供區影響極小，修復的拇指外觀、指腹感覺恢復滿意。張遠軍等[14]分析了食指近節橈側逆行帶蒂皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損的效果，認為此術式皮瓣成活率高，手功能恢復良好，外觀與質地恢復效果理想。本研究結果顯示, 2組手術時間與術中失血量對比無顯著差異(P>0.05)。表明兩種修復技術均具有操作簡便的優勢，且不會損傷主要血管與神經，所以在手術時間與術中失血量對比中效果相當。既往研究[15-16]發現，拇指背神經營養皮瓣病例失敗多因血管蒂重疊導致回流不暢與受壓等造成。本研究結果顯示, 2組皮瓣均全部存活，其中拇指背組回流障礙致皮瓣局部瘀暗1例，形成張力性水泡2例。針對拇指背神經營養皮瓣操作時，應以逆行轉移形式切取皮瓣，并開放隧道覆蓋損傷區域，以便避免血管蒂重疊。同時, 2組拇指恢復、皮瓣外觀質地的優良率對比無顯著差異(P>0.05), 食指背組皮瓣感覺恢復的優良率為100.00%, 顯著高于拇指背組的72.73%(P<0.05)。雖然食指背側皮瓣與拇指背神經營養皮瓣均包含橈神經淺支發出的指背神經，但前者為順行皮瓣，而后者為逆行皮瓣，所以拇指背神經營養皮瓣更易出現麻木感受，皮瓣感覺恢復效果略差。

綜上所述，食指背側皮瓣與拇指背神經營養皮瓣在拇指遠節軟組織缺損修復的手術時間、失血量、拇指恢復情況、皮瓣外觀質地方面的效果相當，但食指背側皮瓣修復術的皮瓣感覺恢復效果更為理想。