基于生殖臟象理論探析
——多囊卵巢綜合征的中醫病機＊

常 惠，王喜軍，吳效科

（1.黑龍江中醫藥大學（博士后流動站） 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院 哈爾濱 150040）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是復雜的異質性內分泌疾病，在育齡期女性的發病率為5-10%[1]。1935年兩位外科醫生發現肥胖、多毛、閉經、不孕是PCOS的“四聯癥”，手術發現卵巢體積比正常女性增大2-3倍、呈多囊樣改變，故命名是多囊卵巢綜合征。PCOS的研究是領域內的熱點和難點。對于診斷標準目前尚無定論，不同國家采用的診斷標準不同，目前對PCOS的治療西醫采用對癥治療，中醫藥治療PCOS具有好的趨勢，因此有必要對PCOS中醫病因病機理論進行探討，本文基于臟象理論探討PCOS的中醫病機。

1 生殖相關臟腑經絡的生理功能

臟象理論的功能可以概括為兩點，一指表現于外在現象的生理活動和病理現象，二指以五臟為中心的五個生理病理系統與外在自然環境的事物與現象類比所獲得的比象[2]。因此，現代中醫認為，藏象學說中的“象”是指人體生理活動作用的結果。病機是以藏象學說為根據，以五臟、六腑生理功能為核心，對各個要素病理表現進行觀察，最后把疾病發生病因、病性、發展趨勢及專柜進行概括[3]。臟象理論的核心是臟腑，臟腑包括五臟、六腑、奇恒之腑，而腎是聯系三者的核心。生殖臟象主要指與生殖功能相關的臟象活動，腎藏象理論包括7個系統結構，即腎-腦系統、腎-骨系統、腎-髓系統、腎-精系統、腎-津液系統、腎-元氣系統、腎-天癸-沖任系統[4]。其中腎-天癸-沖任系統具有調控精血、繁衍生殖的作用，與女子胞及男性精室、睪丸等功能相關。“腎主生殖”，現代醫學宏觀上理解為男女的生殖腺，即睪丸和卵巢[5]，腎主生殖是腎最主要的功能之一，是由腎藏“生殖之精”來實現的。腎-天癸-沖任系統是生殖臟象理論的核心，腎、天癸、沖任、胞宮是生殖系統的主要組成物質，在生殖功能中各司其職、相互協同。“腎”為先天之本，腎藏精主管生殖活動的全過程，“天癸”是生殖活動的物質基礎；“沖任”二脈聯系和調節臟腑的通道；前三者產生的生殖活動最終具體反應表現在“胞宮”。這是對生殖臟象理論的初步探析[6]。

2 PCOS診斷標準

1990 年NIH診斷標準[7]，包括:（1）高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血癥；（2）慢性無排卵；（3）除外高泌乳素血癥和甲狀腺疾病、先天性腎上腺皮質增生等其他內分泌疾病。2003年提出Rotterdam診斷標準[8]，（1）月經稀發或者閉經（或稀發排卵或者不排卵）；（2）臨床高雄激素表現伴有或不伴有生化高雄激素血癥；（3）一側或者雙側卵巢形態呈多囊樣改變，指體積≥10 mL，或單側卵泡直徑2-9 mm的卵泡數≥12個，以上3條符合2項者即可診斷為PCOS，并排除先天腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、雄激素分泌腫瘤等其他內分泌疾病。2006年AES診斷標準[9]，（1）臨床或者生化的高雄激素血癥為必需條件；（2）稀發排卵或無排卵，和/或卵巢成PCO改變；（3）排除其他內分泌疾病。2007年日本（JSOG）診斷標準[10]：（1）異常子宮出血，包括月經稀發、閉經；（2）超聲下發現的卵巢多囊樣改變：雙側卵巢小卵泡（卵泡直徑大小為2-9 mm）數目大于10個；（3）血清雄激素升高，伴有或者不伴有血清LH升高而FSH正常者，并且排除其他內分泌疾病診斷為PCOS。

中國女性PCOS的特征與歐美國家女性的不完全一致，月經稀發或閉經是中國PCOS女性的主要癥狀，2011年衛生部頒布了中國女性PCOS診斷標準[11]，認為（1）月經稀發或者閉經；（2）高雄激素的臨床或者生化表現；（3）卵巢多囊形態學變化，月經稀發或者閉經是診斷PCOS的必要條件，后兩項中符合至少一項即可診斷。近年來，國內大樣本的流行病學調查發現促性腺激素釋放激素異常是中國PCOS的較為顯著的特征。因此嘗試性提出適合中國PCOS患者特征的診斷標準[12]：（1）月經稀發或閉經，此臨床無排卵癥，作為診斷的必須條件；（2）超聲下卵巢呈PCO改變，此為PCOS卵巢無排卵的形態特征；（3）促性腺激素釋放激素（GN）失調，表現為LH升高，和/或LH/FSH比例失調，為無排卵的生化特征。

3 基于“生殖臟象理論”探討PCOS的病機特點

女性生殖理論理論所指腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，相當于西醫學中下丘腦-垂體-卵巢軸。中西醫兩種觀點對女子的生理特點的論述是相對應的。中醫腎是生殖之本，是生殖中樞，相當于下丘腦生殖中樞。天癸的至衰與天癸的時限性和節律性，與女性卵巢周期變化相一致。天癸的月節律性表現為女子每月按時行經，是胞宮生理活動的外在表現。月經的周期性來潮是天癸的“自然之象”，用臟象理論解釋，天癸為卵巢的生殖之象。沖任二脈，下連胞宮，上與臟腑經脈相通，是聯絡胞宮與臟腑的通路，主要功能是運行氣血、調經助孕，這與西醫所述的垂體促性腺激素的調節功能相一致。胞宮是生殖之器，胞宮的功能正常是女性生殖活動的正常完成的基礎。

3.1 沖任生理

沖任的生理表現為任通沖盛、氤氳有時，即GN適時、適量和有節律釋放

腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。沖任二脈不僅溝通了是臟腑與胞宮之間的聯系，更具有運行氣血和調經助孕的功能。月經周期依靠下丘腦-垂體-卵巢軸的共同調節，當月經周期來潮時，下丘腦神經呈脈沖式的分泌GN，以正負反饋的形式作用于下丘腦垂體，促使垂體前葉分泌FSH和LH的促性腺激素。FSH促使卵巢分泌雌激素，促使子宮內膜修復發展為增殖期內膜。雌激素上升到一定濃度后，下丘腦分泌的促性腺激素增多，伴隨著LH值的大量分泌。高水平的雌激素及大量分泌的LH協同作用于卵巢，卵泡進一步發育、破裂，卵子排出；排卵后，由于卵泡壁塌陷，卵泡顆粒細胞、卵泡內膜細胞以及外部包繞的卵泡外膜細胞，共同形成黃體，促使子宮內膜轉變為分泌期子宮內膜。約在排卵后的7-8天，孕激素達到峰值，雌激素負反饋作用于下丘腦，促性腺激素的合成和分泌受到抑制，循環中的雌孕激素水平下降，致使黃體發生萎縮。子宮內膜壞死，脫落，出血，則月經來潮。在中醫學中的沖任生理理論概括為“任通沖盛，經孕有時[13]”。卵巢排卵周期正常和月經正常來潮，與促性腺激素GN的功能相關，其特征概括為：在青春期開始到絕經期停滯，即分泌適時；在排卵期達到一個峰值，即分泌足量；周而復始，即分泌具有周期釋放。

3.2 PCOS的生殖之象表現為臨床無排卵——天癸失序

天癸是月經來潮的物質基礎和動力因素。天癸最早出現在《素問·上古天真論》，原文為“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”故認為在腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸中，天癸在調節腎、沖任、胞宮的正常運行方面起著重要的作用。《內經》認為，天癸的特征和節律性主要體現在伴隨著形態的不同、功能的差異，天癸的特征和節律性亦不同。天癸是人體性腺軸的功能的具體體現，最終主要作用在卵巢，反映在卵巢的功能方面。生殖是生命繁衍和種系傳播的復雜生命活動，針對人類的生殖提出了“生殖軸”，指出生殖軸控制和維持生殖機能。現代研究學者認為，天癸的運動具有時限性、節律性和狀態性等特點[14,15]。女性生理活動“操作者”是卵巢，卵巢也是PCOS發病的靶器官，其功能特征具有時限性、節律性和狀態性，符合女性天癸活動的特點。

PCOS天癸功能異常，主要表現體現在時限性[16]：（1）天癸時限異常[17]：PCOS的“青春期發育亢進學說”認為[18]，PCOS患者與正常的對照人群相比，青春期提前來臨約半年，到成年后絕經延遲約2年，天癸呈現“早至”和“遲竭”的特點,原因可能是21羥化酶缺乏引起的[19]；（2）天癸節律異常：天癸被認為是月經正常來潮的基礎物質。女子月經的周期性變化與天癸的節律性相符合。所謂月經周期的變化其實就是月節律的發生變化，伴隨著天癸月節律的改變而改變。月經稀發、月經后期或者閉經是PCOS的主要特點，也是PCOS患者月經失調的主要表現形式。所以，PCOS患者具有節律異常的特點，表現為天癸節律的延后或者消失。天癸失序是PCOS患者的生殖之象的呈現形式，在臨床上表現中表現為無排卵[20]；（3）天癸狀態異常：最新研究認為PCOS是一種原發性的卵巢疾病，其病變核心是卵巢功能的自主亢進[21]。PCOS患者常表現為卵巢內小卵泡數量增多、雌二醇水平增高、雄激素水平增高以及IVF時容易發生卵巢過度刺激,這些都是卵巢對促性腺激素過度應答而形成的[22]，即中醫認為是卵巢、天癸功能亢進導致。

3.3 PCOS的生殖軸呈現促性腺激素異常——沖任停滯

沖任病理表現為沖任停滯，具體為GN分泌失調或周期異常

月經稀發、閉經是PCOS患者的主要癥狀，在中國月經失調在女性中的發生率為75-90%[23]。腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸學與西醫下丘腦-垂體-卵巢軸相對應。現代醫學認為下丘腦垂體卵巢軸的調節異常引起了PCOS患者的沖任停滯[24]。垂體對促性腺激素的敏感性增加，促性腺激素脈沖式的分泌異常，LH的過量分泌，刺激卵巢產生過量的雄激素，而FSH的分泌相對較低，高水平的LH與大量的雄激素，使卵巢內形成了持續無排卵的惡性循環，刺激了卵泡的發育功能，大量小卵泡形成，而低水平的FSH，異常的卵巢顆粒細胞芳香化酶的功能，致使卵巢內形成優勢卵泡的形成[25]，表現為PCOS患者的LH/FSH比例增高。如果GN分泌周期異常，臨床中在育齡期女性表現排卵異常（無排卵、稀發排卵或者不孕），或者月經異常（包括月經稀發或者閉經）。因此PCOS患者的沖任功能異常主要表現為為沖任停滯，是由于GN功能失調或周期異常所導致的。在中醫學中表現為經絡阻滯，氣血運行不暢，無法正常布達于胞宮，化生為月經，常表現為月經異常，閉經，或不孕等。

3.4 PCOS的生殖臟器病理呈現卵巢多囊形態-痰瘀胞宮

3.4.1 “痰”和“瘀”是PCOS的臨床癥候要素

由于PCOS高度的異質性特點決定了其臨床特點的多樣性，根據PCOS患者臨床復雜的癥候群總結出“痰”和“瘀”是其發病的主要癥候因素。其中包括表現為月經失調。閉經，不孕，卵巢呈多囊樣改變的異常胞宮生理活動即為痰瘀胞宮，還包括表現為肥胖，多毛，痤瘡，的痰濁瘀滯肌膚[26]。

3.4.2 PCOS證候靶位是“胞宮”

中醫無“卵巢”之名，胞宮的功能涵蓋內生殖器官的功能。PCOS臨床表現的多樣性，主要特征為胰島素抵抗和生殖代謝障礙，其臨床表現概括為閉經、不孕、肥胖、多毛的“四聯癥”，確定PCOS的證候靶位，主要在卵巢（中醫屬胞宮）、肌膚和脂肪[27]，而在中國，PCOS就診的原因主要為月經稀發、閉經、不孕等，因此我們確定PCOS的證候靶位與胞宮密切相關[28]。

3.4.3 PCOS“痰壅胞宮”的超聲形態證據-生殖器官病理的形態學特征

現代中醫認為PCOS發病的主要環節是腎-天癸-沖任-胞宮性腺軸失調，性腺軸的功能與腎、脾、肝三臟關系密切。痰濁是導致女性生殖功能障礙的主要病因病機之一。通過提取PCOS證候要素，敲定證候靶點，因此提出“痰壅胞宮”是PCOS的中醫病機[29]。《丹溪心法》云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰”，該理論認為痰濁是導致婦科疾病的主要因素，痰濁壅勝，阻礙氣血運行，脂膜閉塞子宮而致不孕，有關多囊卵巢綜合征中醫證型和其超聲形態學的研究也表明了，與其他腎虛肝瘀和氣滯血瘀型相對比，痰濕阻滯型PCOS的卵巢體積更大，卵泡數量更多[34]，PCOS以腎虛為本，氣血痰濕為標，痰壅胞宮而導致了生殖障礙[35]。痰濁壅盛，阻滯沖任、胞宮可致月經稀發、閉經、不孕；痰濁壅盛，膏脂充溢，形體表現為超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；痰濕、氣血互結，發為癥瘕，卵巢呈多囊性改變。采用脫氫表雄酮聯合高脂飲食構建痰濕型PCOS小鼠，其卵巢形態表現為卵巢顆粒細胞層數減少，卵泡內膜細胞明顯增生，間質細胞增生[36]。痰濕型PCOS患者與其他偏頗體質相比，具有卵巢體積增大，卵泡數目增多的特點[37]。卵巢呈多囊樣改變是PCOS“痰壅胞宮”超聲下形態學證據，“痰壅胞宮”也是天癸失序的形態學表現，符合卵巢的微觀辯證。

4 小結與展望

PCOS發病的主要是由于腎、肝、脾三臟功能的失調，其中腎被認為是最主要的病變部位。月經稀發或者閉經、性腺軸失調和超聲下卵巢多囊樣改變是中國人群PCOS疾病的3個顯著特征。PCOS的發生、發展，變化復雜，內臟失調，沖任、胞宮受損為中醫理論對其內在病因的分析。天癸失序：由于時限發生異常，使PCOS表現出月經稀發，閉經，以及無排卵的生殖之象；天癸失序，導致生殖和代謝功能異常，影響沖任二脈的功能；沖任停滯：垂體分泌GN異常，GN分泌的周期性被破壞；痰壅胞宮：使PCOS的生殖之器—卵巢表現為多囊形態學的微觀征象。因此，“天癸失序、沖任停滯、痰壅胞宮”是PCOS生殖異常的中醫病因病機的理論概括。在中醫臟象理論的基礎上，對PCOS的生理、病理的認識具有重要的臨床指導意義。