基于牛津證據等級評價中藥治療腦卒中的證據質量研究＊

王婭妮，張淑芳，馬雯雯，盤曉芳，呂光耀

（1.武警新疆總隊醫院神經內科 烏魯木齊 830091；2.新疆醫科大學中醫學院烏魯木齊 830011；3.深圳市中西醫結合醫院神經內科 518104）

腦卒中是指腦部血管的突然破裂或血管的阻塞造成血液循環障礙進而引起腦組織損傷的一組疾病，是臨床常見病，擁有高致殘率、高致死率和高復發率的特點，目前在世界人口疾病死因中位列第二[1]。國家衛生統計中心發布的人群調查資料顯示，近年腦血管病在全死因順位中無論是城市或農村都呈現上升的趨勢[2]。腦血管病的年發病率、死亡率和時點患病率在我國城市地區分別為219/10萬、116/10萬和719/10萬，農村地區分別為185/10萬、142/10萬和394/10萬。據此估算，新發腦卒中全國每年約200萬人；其中缺血性腦卒中發病率明顯高于出血性腦卒中，占腦卒中總數的60%-70%[3-5]。

腦卒中是嚴重危害人們生命安全和健康的常見的難治性疾病，給社會及家庭帶來了沉重的經濟負擔。在現代醫學占據主導的今天，西醫臨床仍舊尚無針對腦卒中治療的特效療法，相比較，中醫學在與疾病的抗衡過程中發揮了不可替代的作用，積累了大量的經驗，作為中醫學重要組成部分的中藥在治療中方法越來越多，隨著現代臨床研究的不斷進展，中藥治療腦卒中臨床研究報告越來越多，但其臨床療效到底如何，所提供的證據等級級別如何，目前尚無確切證據報告。層出不窮而又良莠不齊的臨床研究證據，只有經過嚴格評價，表明其具有真實性、臨床重要性和實用性，才能應用于臨床實踐，對疾病的診治產生積極的作用，給臨床指南的制定提供依據。

應用臨床證據的基礎是對于臨床研究證據的分類與分級的認知、評價、和理解。目前，國內外學術界出版了許多證據等級標準，2001年英國Cochrane中心或者說牛津循證醫學中心（Oxford Centre for Evidencebased Medicine）的標準最到目前為止是最為全面的臨床研究證據分級評價標準，是目前臨床應用最廣泛的證據等級評價標準。

1 研究內容與方法

1.1 文獻選擇

1.1.1 文獻來源

選擇2014年最新北大圖書館中國中文核心期刊目錄和最新2015-2016年CSCD目錄共有的雙核心中醫類期刊共計19本：《中草藥》、《中國中藥雜志》、《中藥材》、《針刺研究》、《中成藥》、《中華中醫藥雜志》、《北京中醫藥大學學報》、《中國中西醫結合雜志》、《中國新藥與臨床藥理》、《中國針灸》、《中藥藥理與臨床》、《世界科學技術-中醫藥現代化》、《南京中醫藥大學學報》、《中醫雜志》、《中國實驗方劑學雜志》、《中國中醫基礎醫學雜志》、《時珍國醫國藥》、《CHINESE JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE》、《Journal of Chinese Traditional Medicine》為目標期刊，以電子檢索結合手工檢索的形式進行檢索包括中國期刊全文數據庫、重慶維普中文科技期刊數據庫、中國知網數據庫、中國生物醫學文獻數據庫網絡版、萬方數據庫和中國中醫藥期刊文獻數據庫在內的國內各大中文數據庫，交叉檢索以防漏檢或誤檢。全部數據庫的檢索時間從2011年1月1日至2015年12月31日。

1.1.2 檢索策略及步驟

在中國期刊全文數據庫（CJFD）、重慶維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國知網數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫網絡版（CBM）、萬方數據庫（Wan Fang Data）和中國中醫藥期刊文獻數據庫（TCM）中檢索，檢索范圍包括期刊，限定詞分別為全文、主題、關鍵詞，檢索詞為：“期刊名稱（#1）”“卒中（#2）”“缺血性卒中（#3）”“出血性卒中（#4）”“腦梗塞（#5）”“腦梗死（#6）”“腔隙性腦梗死（#7）”“蛛網膜下腔出血（#8）”“中風（#9）”“腦出血（#10）”“中藥（#11）”“治療（#12）”“臨床研究（#13）”，作為主題詞進行“#1 And(#2 or#3 or#4 or#5 or#6 or#7 or#8 or#9 or#10)And#11 And(#12 or#13)”的主題詞和自由詞的計算機檢索；以手工檢索的形式檢索了新疆醫科大學圖書館書庫及新疆自治區中醫院圖書館提供的相應紙質期刊，文獻檢索語種不限。交叉檢索以防漏檢或誤檢。文獻檢索后下載到NoteExpress2.8軟件進行管理并行進一步篩選，刪除不符合納入標準的文獻。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型

納入的文獻類型均為系統綜述/Meta分析、隨機對照試驗、半隨機對照試驗、同期非隨機對照試驗、回顧性研究。

1.2.2 研究對象

診斷為腦卒中病人（無論出血性或缺血性），病情處于急性期或恢復期均可；年齡、性別不限。

1.2.3 干預措施

實驗組：應用中藥治療腦卒中，無論是否聯合其他方法，包括中藥湯劑、中成藥或中醫聯合治療；對照組：除外中藥治療的其他治療方法（接受安慰劑或西醫治療）。

1.3 排除標準

含有以下情況的予以排除：①病例報告；②病例系列；③觀點性文章、書信、新聞、評論、社論、會議摘要等；④重復發表文獻或有雷同文獻。

1.4 文獻報告質量的評價

研究人員在評價前均接受了CONSORT 2010聲明及SPIRIT2013聲明的培訓，充分理解系統評價的概念、方法學和文獻檢索等。由2位研究員依照納入與排除標準篩選文獻，按照2001牛津循證醫學中心臨床證據水平分級進行證據分級評價，獨立評價完成后，進行交叉核對，對有分歧者通過討論或者第三者協調最終達成共識。最后分別計算各證據等級文章數目、百分比。

表1 各數據庫檢索式及初檢結果

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

1.5 統計分析方法

采用Microsoft Excel 2003建立數據庫，進行數據錄入，分別計算各證據等級文章、干預措施使用中藥文章數目、百分比。對兩名評閱者的評價結果采用SPSS 18.0統計軟件進行Kappa檢驗行可靠性評價。

2 結果

2.1 文獻檢出情況

在數據庫中檢索各大數據庫從2011年1月1日至2015年12月31日所有中藥治療腦卒中的文獻，共檢索出211篇文獻，經手工檢索補充15篇，經初步閱讀剔除綜述、個人臨床經驗、理論探討、實驗研究、重復發表等文獻，逐篇閱讀全文后，排除不符合標準的文獻，最終共納入33篇文獻為本次研究的對象（具體見表1及圖1）。

2.2 納入文獻基本特征

對所納入的33篇文獻的來源期刊、疾病類型進行初步統計分析，具體情況見表2。

經過統計分析可以得出，所納入期刊文章最多的前6個雜志分別是《中藥藥理與臨床》24%（8篇）、《中醫雜志》15%（5篇）、《中國實驗方劑學雜志》12%（4篇）、《中國中西醫結合雜志》9%（3篇）、《北京中醫藥大學 學 報》9%（3篇）、《CHINESE JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE》9%（3篇）。具體見圖2。

2.3 納入文獻中干預措施使用中藥情況

對所有納入文獻中干預措施使用中藥類型進行統計分析，其中使用補陽還五湯加減的文章有7篇，使用益氣活血類中藥的文章有5篇，使用涼血通瘀方的文章有7篇。具體見圖3。

表2 納入文獻期刊的一般情況

2.4 納入文獻的證據等級構成

本研究選取2001牛津循證醫學中心臨床證據水平分級中治療(有效/有用/有害)對所納入文獻經行分析評價。具體見表3。

經分析可以得出，其中Ⅰ類證據占9%，包括Ⅰa類（同質性*RCT的系統綜述）證據占6%，Ⅰb類（單一的RCT(可信區間較窄)）證據占3%；Ⅱb類（單一的隊列研究(包括低質量的 RCT，例:隨訪率＜80%)）證據占36.4%，Ⅲb類單獨的病例對照研究證據占51.6%，Ⅳ類病例系列(和低質量的隊列和病例對照研究)證據占3%。各證據分布情況見圖4。

3 結論

本研究基于2001牛津證據等級分級發現目前中藥治療腦卒中臨床研究證據主要集中在Ⅱb類（單一的隊列研究(包括低質量的RCT)）、Ⅲb類（單獨的病例對照研究證據），少部分集中在Ⅰa類（同質性*RCT的系統綜述）、Ⅰb類（單一的RCT(可信區間較窄)）證據等級級別不高，在臨床應用證據時需謹慎。因此，在今后的研究中，應該在中醫藥臨床方案設計、隨機化及盲法的使用、隨訪、研究結局的報告等方面更加規范化，只有這樣，才能提供高級別、高質量的證據，也只有這樣，中醫藥才能夠實現現代化，面向世界，從而與國際接軌。

圖2 納入文獻中各雜志期刊分布情況

圖3 納入文獻中干預措施使用中藥類型情況

表3 應用2001牛津循證醫學中心臨床證據水平分級統計文獻頻數及構成比

圖4 中藥治療腦卒中2001牛津證據分布情況

研究發現，治療腦卒中使用頻率最高的是益氣活血類方和涼血通瘀類方，二者均體現了活血化瘀的治療法則。所以無論是腦脈痹阻的腦梗死，還是血溢腦脈的腦出血，血瘀經脈始終是各型中風病的主要病機，故活血化瘀的中醫臨床辨治法則應始終貫穿在腦卒中治療過程中。