患心房顫動不可小視

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

心房顫動(簡稱房顫)是臨床第二位最常見的心律失常。房顫在一般人群中發生率0.77%(30～85歲)，隨著年齡的增長，房顫的發生率也隨之增加。房顫具有較高的致死率和致殘率，其血栓栓塞并發癥是其致殘、致死的主要原因。在臨床實踐過程中，筆者發現很多房顫患者對自己所患房顫均不以為然，不進行抗凝或射頻消融等治療，一旦發生腦卒中才開始重視。

病例

劉某，65歲，患高血壓10年，糖尿病6年，其父母均患高血壓，糖尿病。3年前由朋友介紹找筆者看病，當時患者服用蒙諾10mg/qd，血壓高達190/110mmHg，常常感到頭暈、頭痛、心悸，做腦CT示雙側基底節腔隙性腦梗塞；做心電圖示頻繁房性早搏，做動態心電圖示頻繁房性早搏、陣發性房顫；做超聲心動圖示左心室肥厚；每日服用拜糖平50mg tid，血糖控制得也不好，餐前血糖8.1～9.6mmol/L，餐后血糖10～13.5mmol/L，糖化血紅蛋白9%。于是筆者動員他用胰島素控制血糖，服用拜新同30mg bid及蒙諾10mg/qd降壓治療，并建議其做射頻消融術以治療房性心律失常。如果不做射頻消融術，應該服用華法林進行抗凝治療。患者同意治療糖尿病及高血壓，但不同意做射頻消融術或用華法林抗凝治療，認為沒有必要，且自己又無癥狀，也不需要其他抗心律失常藥物治療。由于患者心室率較快，80～90次/分，經過再三勸說，同意服用倍他樂克及阿司匹林治療。經治療，血糖及血壓控制滿意，也無任何不適，但是門診每一次檢查，患者頻繁房性早搏及陣發性房顫仍存在。在以后的多次門診隨訪過程中，筆者曾多次告知患者房顫的危害性，動員患者做射頻消融術，或服用華法林抗凝治療，均遭到拒絕。他還告訴筆者，他有幾個朋友都是房顫，也沒有進行任何治療，活得都很好。之后，有1年多的時間他沒有來找筆者看病，朋友說，該患者一直按筆者的方法治療糖尿病及高血壓，效果很好，但由于怕筆者再動員他做射頻消融術，所以不敢來找筆者。2個月前，筆者在急診科發現該患者已經偏癱了，不能夠說話。神經科醫生說，該患者這一次腦卒中與房顫有關。住院后，家人及患者都很后悔，表示“要是早聽您的話就好了”。

目前對房顫危害性的認識

以往，人們把房顫與其他心律失常同等對待，認為在人群中房顫的發生率僅為0.3%～0.4%，其危險性遠遠不如高度房室傳導阻滯、室性心動過速、心室撲動、心室顫動等嚴重心律失常。但近年研究表明，房顫是臨床最常見的心律失常表現之一，發生率僅次于竇性心律失常及早搏，在心律失常中占第二位，男性為女性2倍。隨著年齡增長，房顫的發生率呈直線上升，60歲以上發生率為4%，75歲以上發生率可高達10%以上，在有器質性心臟病病人中房顫發生率可達4%～6%，當發生心臟擴大及伴有心功能不全時房顫發病率可高達40%。如此高的房顫發生率是其他心律失常不可比擬的。流行病學研究表明，在過去的20年中，房顫患者增長了13%，估計在未來的50年，隨著人口的老齡化，房顫患者至少會增長1倍，屆時，80歲以上老人中房顫的發病率可高達50%以上。

在正常竇性心律時，心房的收縮對維持心搏出量是十分重要的。當發生房顫時，心房失去了有效的收縮功能，不能承擔起增加心室舒張末容量的義務，尤其是伴有快速心室率時，更影響了心臟的功能，加重原有的心臟病，導致明顯心功能不全。劃時代的Framinghm心臟研究顯示，房顫患者死亡危險較無房顫者高1.5～1.9倍，心血管疾病合并房顫者，總死亡率增長1倍，住院率增長2～3倍。房顫所致腦卒中發生率為無房顫者5～6倍，非風濕性心臟病房顫發生栓塞危險性是無房顫者的5.6倍，60歲以上者發生腦卒中有7%～31%是由房顫引起的。研究發現，由房顫所致的腦卒中有較高致殘率和死亡率，給社會和家庭造成極為沉重的負擔。研究顯示，與對照組相比，房顫患者發生栓塞的風險增長4～18倍，且10%為致死性卒中，房顫患者卒中后死亡風險的增高一直持續至7～8年。因此，抗凝治療在房顫治療中的重要性已上升到第一位。近年來的研究發現，房顫能使心臟性猝死的發生風險增長3倍，房顫成為心臟性猝死發生的內在危險因素之一。2013年英國國家健康研究院發表的兩項“美國兩個社區人群的房顫能增加心臟性猝死”的研究報告，首次證實特發性房顫能使心臟性猝死發生風險增加2～3倍。其增加心臟性猝死的機制包括房顫和心室顫動有共同遺傳學基礎；房顫能成為引發心室顫動其他病理學因素的協同者；交感激活橋接二者。心律轉復除顫器(ICD)的資料亦提示，18%心室顫動與3%室性心動過速發生前的上游心律為心房顫動。房顫增加心臟性猝死風險的心臟電生理機制包括心室肌不應期與前心動周期呈反變規律和“短-長-短”現象。“短-長-短”周期現象與室性心動過速、心室顫動間的關系已有充分證據。而房顫心律時，RR間期絕對不整，本身可形成短長RR間期的前后組合，此時再出現一次短聯律間期的室性早搏時，則形成或組合成心室RR間期的“短-長-短”周期現象，誘發室性心動過速和心室顫動，進而引發心臟性猝死，這形成了“房顫-心室顫動-猝死”新的疾病鏈。可見，房顫并非一般的良性心律失常，而是社會及醫務界急需解決的一種嚴重危害人類生命健康的疾病。