心電圖在暈厥初始評估、診斷和危險分層中的作用

王紅宇

暈厥是指由一過性、全腦低灌注引發(fā)的短暫性意識喪失，以發(fā)作快、歷時短并能完全自行恢復為臨床特點。據(jù)國外文獻報道，暈厥患者在急診患者中約占0.9%～1.7%[1]，在住院患者中約占1%～3%[2]。一旦發(fā)生暈厥，患者會感到非常緊張、焦慮，一般也會積極就醫(yī)。盡管暈厥的臨床癥狀相似，但引發(fā)暈厥的病因很多。病因不同，生理機制不同，治療方案也大相徑庭。暈厥患者首診時需進行初始評估，醫(yī)師經(jīng)過仔細問診、體檢，并行必要的心電圖檢查、化驗，進行鑒別診斷，找出確切病因，再實施有針對性的規(guī)范化治療。

臨床上，暈厥有完全自行恢復的特點，這是其本身的機制所決定的，但是潛在的疾病不同，會引發(fā)不同程度的嚴重后果。因此，對于疑似暈厥患者或明確診斷的暈厥患者，都應積極進行危險分層。在我國，不同的醫(yī)生、各級各類醫(yī)院在暈厥的評估策略方面有很大的差別。目前，國內(nèi)外發(fā)表的關于暈厥的診斷、治療及評估策略的專家共識或指南，有助于我們更深刻地認識暈厥，并結合我國的實際情況，進一步指導臨床實踐。心電圖在暈厥的初始評估、診斷和危險分層中都具有重要作用。不同的心電圖檢測技術及方法各有特點，有必要加以深刻理解并合理應用。

1 指南的變遷

歐洲心臟病學會(ESC)于2001年發(fā)布了暈厥的診斷與治療指南，2004年更新，2009年修訂，2018年推出了新版指南[3]。美國心臟協(xié)會(AHA)和美國心臟病學會基金會(ACCF)2006年聯(lián)合發(fā)布了對暈厥評估的科學陳述，2017年ACC/AHA/HRS暈厥患者評估與管理指南再次更新了相關診斷理念和方法[4]。2014年中國心律學會、中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會及有關專家制訂了《暈厥診斷與治療中國專家共識(2014年更新版)》[5]。加拿大心血管學會(CCS)2011年也提出了暈厥診斷的標準方案[6]。不同的指南與共識在不同的時期依據(jù)不斷完善的研究證據(jù)及經(jīng)驗，為我們提供了暈厥的初始評估、診斷、危險分層及治療的權威性指導意見。心電圖檢查是一項基本的臨床輔助檢查，隨著新技術的應用，移動的、遠程心電監(jiān)測不斷發(fā)展，心電圖監(jiān)測的時長不斷增加，心電新技術在暈厥患者中的應用也體現(xiàn)在不同時期的指南推薦中。2017年ACC/AHA/HRS暈厥指南中，對不同的心電圖檢測技術和臨床評估方法補充了近期的研究數(shù)據(jù)及臨床研究結論；2018年新版指南強調(diào)了長時程心電監(jiān)測的作用以及多學科合作。

2 暈厥評估在我國的實際應用狀況

基于暈厥的發(fā)生特點，相關研究文獻大部分為案例分析、隊列研究和回顧性分析，這些研究多缺乏隨機化和盲法。因此，暈厥指南所涉及的有關心電圖新方法的一些建議，主要是建立在觀察性研究、公認的臨床實踐、專家共識甚至常識的基礎上。

在我國，不同醫(yī)生之間、不同專科之間和不同醫(yī)院之間對指南中暈厥評估策略的應用情況千差萬別。其中，在我國，心電圖檢查和院內(nèi)心電監(jiān)測開展得較多，院外移動式、長時程、遠程實時心電監(jiān)測正在宣傳、推廣和應用中；直立傾斜試驗只有部分大型公立醫(yī)院開展，醫(yī)院普及率很低，應用的患者比例更低。此外，暈厥的診療不僅關乎心臟科醫(yī)師，而且應和其他學科(如神經(jīng)病學、內(nèi)科學、急診學、老年醫(yī)學和全科醫(yī)學)進行互動和交流，以達到共同研究和推動診療規(guī)范化的目的；各種心電圖檢測技術和方法的特點及其在暈厥診斷中的應用更需要多加了解，以便臨床上合理選擇。

3 暈厥的初始評估及心電圖的作用

指南對暈厥的初始評估包括三種情況：① 對疑似暈厥的患者，如暈倒后有意識存在，則不能認定為暈厥；② 明確符合暈厥診斷的定義，要排除外傷性、腦血管病變或低血糖等患者；③ 對暫時不能明確暈厥診斷的患者，應進一步進行危險分層評估。

3.1 疑似暈厥患者初始評估要點

對疑似暈厥者，首先要判斷其暈倒后是否仍有意識。注意辨識暈厥的前驅(qū)癥狀，如輕微頭痛、惡心、出汗、虛弱或視覺障礙、摔倒。其次，要排除與暈厥臨床癥狀相似的意識喪失(如外傷性腦震蕩、創(chuàng)傷性意識喪失、癲癇發(fā)作等)和短暫性意識喪失(如低血糖、白天睡眠過多癥或心理性假性暈厥等)。

3.2 暈厥與完全性意識喪失的鑒別診斷

暈厥的定義本身就涵蓋了造成暈厥的直接原因，即“一過性、全腦低灌注造成意識喪失”，同時排除了其他廣義的暈厥(如癲癇發(fā)作和腦震蕩等)。全腦的血流突然停止6～8 s，就可以導致意識完全喪失。它特指以自限性意識喪失為特征的癥狀，而無論其發(fā)生機制如何。這就避免了“意識完全喪失”與“暈厥”在概念上的混淆。暈厥患者就診時，醫(yī)師需要詳細詢問其發(fā)生暈厥前、中、后的具體癥狀，意識狀況和當時的情緒、環(huán)境以及清醒后的感覺等問題，詢問目擊者有關患者發(fā)作時的表現(xiàn)、體態(tài)及時間間期等情況，從而確認患者是否癥狀發(fā)作迅速、過程短暫、完全性意識喪失且自動恢復。大部分明確有意識喪失者，意識喪失發(fā)生前毫無預兆；反射性暈厥的意識喪失過程最長不超過20 s，極少情況下持續(xù)數(shù)分鐘。臨床上，需要鑒別暈厥和其他原因引發(fā)的意識喪失。暈厥恢復時，患者的行動力和定向力立即恢復，可有疲勞感，但部分老年人有逆行性遺忘，須進一步明確其是否符合暈厥診斷。

3.3 心電圖檢查對暈厥的評估價值

在對暈厥事件進行初始評估時，指南建議進行心電圖檢查。心電圖操作便捷、價格低廉，可以提供暈厥發(fā)作的潛在和具體病因的信息。例如：緩慢心律失常伴竇性停搏或高度傳導阻滯、室性心律失常，可能提示心源性暈厥，也提示有心源性猝死的潛在風險；預激綜合征、Brugada綜合征、長QT綜合征或致心律失常性右室心肌病也都有各自特征性的心電圖改變，提示需要做進一步檢查，確認是否有導致暈厥的心臟病因。

4 暈厥的診斷及心電圖檢查的作用

對暈厥患者進行心電圖檢查，可從心電圖各種波段的特征性改變中窺知暈厥的潛在病因，并得到具體惡性心律失常的病因信息。這些信息有助于臨床明確診斷暈厥的病因。

4.1 暈厥的分類

暈厥可分為三類：① 反射性暈厥，包括血管迷走性暈厥、情景性暈厥和頸動脈竇過敏綜合征；② 直立性低血壓暈厥，包括原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭及藥物或血容量不足引發(fā)的暈厥；③ 心源性暈厥，包括心律失常性暈厥、器質(zhì)性心血管疾病性暈厥。臨床上，可根據(jù)病因診斷暈厥，也可從暈厥的誘因(如血管迷走性暈厥、排尿性暈厥、藥物性暈厥等)出發(fā)進行診斷。

兩組術前IL-6和TNF-α指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后7 d、14 d的IL-6和TNF-α指標水平較術前均有明顯變化，但觀察組比對照組明顯更低（P＜0.05）。見表2。

4.2 心電圖檢查在暈厥診斷中的作用

在暈厥診斷中，如常規(guī)心電圖正常，可進一步選擇24 h動態(tài)心電圖檢測或更長時程的院外、移動式、自助式的心電圖檢查。一旦發(fā)現(xiàn)下列情況，應要求患者住院診療：① 持續(xù)或癥狀性室性心動過速，② 癥狀性傳導系統(tǒng)疾病，或者莫氏二度或三度傳導阻滯，③ 癥狀性心動過緩或竇性停搏，而非神經(jīng)介導的暈厥，④ 癥狀性室上性心動過速，⑤ 起搏器/埋藏式復律除顫器故障，⑥ 遺傳性心血管疾病誘發(fā)的心律失常，⑦ 心肌缺血，⑧ 心肌病。

5 暈厥的危險分層

暈厥患者的風險不是由暈厥本身的發(fā)生機制所決定的，而是其潛在疾病決定的。如果在初步評估中不能明確暈厥原因，那么就要結合患者暈厥發(fā)生風險的獨立危險因素進行風險評估。無論患者有暈厥的主要危險因素還是次要危險因素，都要考慮對其進行緊急心臟評估，并將高風險患者收住院治療或作進一步觀察。

暈厥患者心血管系統(tǒng)的整體風險水平是制定治療策略的基礎。發(fā)生暈厥的高風險獨立危險因素(主要危險因素)包括：① 心電圖異常，如表現(xiàn)為心動過緩、心動過速或傳導系統(tǒng)疾病、新近發(fā)生的心肌缺血或陳舊性心肌梗死；② 心臟疾病史，如曾患有心肌缺血、心律失常、心肌梗死或瓣膜性疾病；③ 收縮壓<90 mmHg的低血壓，以及既往發(fā)生或現(xiàn)患有心力衰竭。對于具有上述至少一項主要危險因素的暈厥患者，應緊急評估心源性猝死風險。次要危險因素包括：>60歲的老年人，有呼吸困難、貧血、高血壓、腦血管疾病，有<50歲的猝死家族史，以及臥位、運動或沒有先兆癥狀的特殊情境暈厥。對于具備上述一項或幾項次要因素的暈厥患者，指南強調(diào)要進行主要心血管事件的風險評估。

心電圖用于暈厥危險分層的相關研究顯示：暈厥患者如存在房顫、室間傳導阻滯、左室肥厚、心室起搏的，一年內(nèi)全因死亡風險增加[7]。我們應從心電圖上識別可能或潛在會造成暈厥的心源性原因，結合臨床癥狀、既往疾病預警風險。

6 合理選擇心電圖檢查項目

目前，依據(jù)新的技術和循證醫(yī)學的證據(jù)，對暈厥應采取新的診斷策略，指南強調(diào)采用長時間監(jiān)測而非傳統(tǒng)的實驗室檢查。無創(chuàng)、簡易、實用的常規(guī)心電圖檢查已經(jīng)廣泛應用于各種與心血管疾病相關的診斷中，且診斷標準可靠、技術普及性好。對疑似心血管疾病所致暈厥，須進一步選擇適宜的長時程心電檢測技術，包括院內(nèi)床旁的心電監(jiān)測、24 h動態(tài)心電圖檢查、運動負荷試驗心電圖、遠程心電監(jiān)測、體外循環(huán)記錄儀或植入式心臟記錄器，必要時進行心電生理檢查和直立傾斜試驗。

6.1 心電圖

心電圖檢查作為臨床基本的檢查項目之一，性價比高、普及性廣，醫(yī)院、診所都可以進行操作，且疑難心電圖一般還可發(fā)給上級醫(yī)院或高年資醫(yī)師會診。無論是找出暈厥的潛在病因，還是確認或排除心源性暈厥，暈厥患者必須行心電圖檢查。

6.2 動態(tài)心電圖

24 h動態(tài)心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)偶發(fā)性心律失常以及患者發(fā)作時的心電異常。然而，這屬于回顧性分析的檢查，其陽性率在暈厥患者中偏低。對于頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者，行24 h動態(tài)心電圖檢查可能會發(fā)現(xiàn)病因，特別是心律失常性暈厥，而該檢查對排除非心律失常性暈厥作用有限。

6.3 院內(nèi)監(jiān)測及移動監(jiān)測心電圖

體外的心電監(jiān)測設備包括：電話傳送監(jiān)測、體外循環(huán)記錄器、胸貼心電圖記錄器和心臟遙測移動設備；體內(nèi)的心電監(jiān)測設備有植入式心臟監(jiān)測器。在我國大中型醫(yī)院普遍開展24 h動態(tài)心電圖檢查和院內(nèi)床旁心電監(jiān)測，對于高危患者，建議立即行院內(nèi)實時心電監(jiān)測;但對于發(fā)作頻次低的暈厥患者，適宜選擇電話傳送監(jiān)測，或應用體外循環(huán)記錄器、胸貼心電圖記錄器和心臟遙測移動設備。相比于心電圖和動態(tài)心電圖，胸貼心電圖記錄器的出現(xiàn)提供了一種識別心律失常性暈厥的輕便工具。在暈厥事件發(fā)生前后，患者可以對監(jiān)測系統(tǒng)進行觸發(fā)，方便醫(yī)師觀察并分析相關癥狀與心臟節(jié)律之間的相關性。盡管心臟監(jiān)測常用于評估心悸或間歇性心律失常，但將其用于暈厥患者評估時，在選擇監(jiān)測系統(tǒng)和監(jiān)測時間上，應充分考慮到自發(fā)事件被監(jiān)測到的可能性，以及患者有可能失去行為能力而不能主動觸發(fā)記錄系統(tǒng)的可能性。在應用任何體外心臟監(jiān)測設備評估暈厥時，要綜合考慮其監(jiān)測的有效性與監(jiān)測時長、監(jiān)測的連續(xù)性、暈厥發(fā)生頻率、前驅(qū)癥狀的持續(xù)時間，以及喪失行為能力的突然性，選擇性價比最高的。體外心臟監(jiān)測器的診斷率要低于體內(nèi)植入式心臟監(jiān)測器，但考慮到前者屬于無創(chuàng)監(jiān)測設備，仍宜作為首選。對于暈厥前后暫時喪失行為能力的患者，應用植入式心臟監(jiān)測器更適合。

遠程心電監(jiān)測經(jīng)過30多年的推廣，相關概念早已深入人心，技術發(fā)展步入成熟期，相關設備及系統(tǒng)逐步完善。近年來，實時遠程心電監(jiān)測、實時遠程心電圖診斷服務，使暈厥發(fā)作頻次少、發(fā)作嚴重的患者有了更好的監(jiān)測和診斷手段。而隨著移動醫(yī)療時代的到來，便攜式心電圖儀、可穿戴心電監(jiān)測儀應運而生，使患者自助檢查、危急值自動報警、實時記錄、實時傳輸、實時診斷成為現(xiàn)實。我們相信，隨著遠程醫(yī)療的發(fā)展和可穿戴技術的進步，遠程心電監(jiān)測儀和體外循環(huán)記錄器一定會像血壓計、血糖儀一樣走進家庭、按需配置，滿足對各種暈厥患者的監(jiān)測。

6.4 植入式心電循環(huán)記錄器

植入式心電循環(huán)記錄器所用到的微創(chuàng)技術盡管趨于成熟，但記錄器價格昂貴、電池壽命較短。它的適用對象主要包括：反復發(fā)作暈厥但原因不明、暈厥風險很高、預計在儀器電池壽命期限內(nèi)會再次發(fā)生暈厥的患者；雖然已接受全面檢查，但須確定是否進行特殊治療、暈厥原因不明的高危患者；懷疑反射性暈厥反復發(fā)作并造成創(chuàng)傷、安裝起搏器前須評價心動過緩與臨床癥狀關系的患者。

6.5 心臟電生理檢查

心臟電生理檢查診斷暈厥的敏感性和特異性均不高，且僅適用于間歇性心動過緩、束支傳導阻滯、高度房室阻滯及懷疑心動過速的暈厥患者。對于無心臟病病史、無心悸癥狀、無心電圖異常者，不建議做心電生理檢查。

6.6 運動負荷試驗心電圖

在運動中或運動后不久出現(xiàn)暈厥的患者，應該進行運動負荷試驗心電圖檢查。如果在運動過程中監(jiān)測到發(fā)生暈厥或暈厥先兆，同時伴有心電圖異常或嚴重低血壓，則無論是快速性還是緩慢性心律失常，都考慮其是導致勞力性暈厥的原因。在少數(shù)情況下，對于有潛在冠脈疾病的患者，運動誘發(fā)的缺血或冠脈痙攣可導致高度房室阻滯或房室結下部的傳導阻滯。運動中發(fā)生的暈厥可能是心源性的，運動后發(fā)生的暈厥幾乎都是反射機制所致。導致勞力性暈厥的原因包括結構性病變，如肥厚型梗阻性心肌病和主動脈瓣狹窄；冠狀動脈異常或肺動脈高壓；離子通道病，如1型長QT綜合征和兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速。在進行平板運動試驗時，必須謹慎監(jiān)測患者心電圖并配備完善的急救設施，盡量在高級生命支持條件下進行試驗。

總之，常規(guī)心電圖檢查是暈厥患者的必查項目，其他心電圖相關檢查則要依據(jù)暈厥發(fā)生頻次、臨床狀態(tài)，發(fā)作的突然性及檢查的有效性進行選擇。