夜間無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并高碳酸血癥呼吸衰竭患者的療效

程 寧 彭 爽

(重慶市中醫院，重慶 400011)

慢性阻塞性肺疾病(COPD) 在終末期往往存在肺通氣和肺換氣功能障礙，常合并慢性呼吸衰竭。因此，終末期 COPD 患者會出現合并缺氧和高碳酸血癥的呼吸衰竭〔1〕。由肺氣腫導致的慢性呼吸衰竭患者可給予長期氧療，改善這類患者的長期生存率〔2〕。由于夜間呼吸中樞反應降低及呼吸肌疲勞，常合并二氧化碳潴留，傳統的氣管插管或氣管切開不能有效緩解患者的病情，并可能由于不合理的氧療加重患者的二氧化碳潴留，從而加重病情〔3〕。夜間無創正壓通氣(NPPV)通過改善減少的肺泡通氣量來糾正呼吸衰竭，已經是一種成熟的治療方法，正越來越廣泛地應用于各種原因所致的慢性高碳酸血癥呼吸衰竭患者中，可大幅度改善這些患者的生活質量。本研究探討合并高碳酸血癥呼吸衰竭的 COPD 患者通過全臉面罩給予NPPV后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1診斷標準與排除標準 診斷標準參照文獻〔4〕。急性高碳酸血癥呼吸衰竭定義為血氣分析中二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mmHg和酸堿度(pH)<7.35。排除：腦血管疾病、動靜脈血栓病史、腎病、內分泌和自身免疫性疾病等；生命體征不穩定及嚴重肝腎功能不全者；患者病情危重，需要間斷使用呼吸機糾正呼吸衰竭。

1.2一般資料 選擇重慶市中醫院2014年1～11月確診為COPD合并高碳酸血癥呼吸衰竭患者72例，男41例，女31例，平均年齡(69±12)歲，隨機分為實驗組和對照組。實驗組37例采用NPPV治療+氧療，男21例，女16例，對照組35例單純夜間氧療，男20例，女14例，治療8 w。兩組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3治療方法 兩組均行抗生素、循環及營養支持、維持內環境穩定和其他對癥治療等常規治療，對照組使用鼻導管或面罩持續低流量吸氧，氧流量1～3 L/min，酌情使用呼吸興奮劑。實驗組在常規鎮痛鎮靜后，保持上氣道通暢，用頭帶固定鼻面罩，使用美國飛利浦V60呼吸機采用ST模式進行控制通氣。合理調整呼吸機參數，使血氧飽和度維持在90%～95%。最初的2～3 d應盡可能延長通氣時間，病情緩解后逐漸下調參數，適當延長停機時間，并轉為鼻導管吸氧，直至完全撤離呼吸機，則為無創通氣成功。

1.4觀察指標

1.4.1一般情況及病史 觀測指標包含住院天數、呼吸頻率、脈搏等及吸煙史、高血壓病史。監測記錄呼吸機使用，包括呼吸機參數:呼氣末正壓(PEEP)、氣道峰壓值、呼吸頻率。

1.4.2血氣分析指標的測定和肺功能檢測 使用CEMpremier3000 血氣分析儀測量pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血、二氧化碳分壓(PaCO2)，計算氧合指數(PaO2/FiO2)。肺功能檢測指標采用JAEGER肺功能儀測定。主要觀察潮氣量(VT)、用力肺活量(FVC)、FEV1%(第1秒用力呼氣容積與預計值的百分比)。

1.4.36 min步行距離(6MWD) 患者在平坦的地面劃出一段長達30.5 m直線距離，兩端各置一椅作為標志，患者在其間往返走動，步履緩急由患者根據自己的體能決定。在旁監測的人員每2 min報時一次，并記錄患者可能發生的氣促、胸痛等不適，如患者體力難支可暫時休息或中止試驗。6 min后試驗結束，監護人員統計患者步行距離進行結果評估。

1.4.4呼吸困難基礎指數(BDI) 參照文獻〔5〕等方法利用BDI對患者治療前的呼吸困難程度進行評估。BDI包括：功能受損程度、活動強度、體力強度。每一項從重度受損(0級)到基本正常(4級)分為0～4級，評分為0～4分。三項評分之和即為總評分(0～12分)。評分越低代表呼吸困難越重。

1.5統計學方法 采用SPSS16.0統計學應用軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后血氣分析指標比較 兩組治療前、治療后4 w和治療后8 w PaO2和PaO2/FiO2差異有統計學意義(P<0.01，P<0.05)，而pH值差異無統計學意義(P>0.05)，對照組治療前后PaCO2差異無統計學意義(P>0.05)。其中治療后8 w，實驗組PaO2、PaCO2和PaO2/FiO2與對照組差異有統計學意義(P<0.01，P<0.05)，見表1。

2.2兩組肺功能比較 治療前后實驗組FEV1%差異有統計學意義(P<0.01)，而VT、FVC差異無統計學意義(P>0.05)，治療后4、8 w實驗組FEV1%與對照組差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組治療前后血氣分析指標比較

與本組治療前比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與對照組同時點比較：3)P<0.05，4)P<0.01

2.36MWD比較 實驗組治療后4、6、8 w顯著延長(P<0.01)，對照組治療后8 w、6MWD明顯延長(P<0.05)。實驗組與對照組在治療后4 w和8 w后6MWD差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后6MWD比較

與本組治療前比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與對照組同時點比較：3)P<0.05

2.4兩組治療前后呼吸困難程度比較 兩組BDI差異無統計學意義(P>0.05)，均有中重程度的呼吸困難。治療4 w、8 w后，實驗組對呼吸困難的改善明顯優于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組治療前后呼吸困難程度比較

與對照組比較：1)P<0.05,2)P<0.01

3 討 論

高碳酸血癥呼吸衰竭是由于吸氣肌負荷過重和(或)吸氣肌肌力下降所致(繼而導致吸氣肌負荷過重的發生)。長期吸氣肌負荷過重會使吸氣肌乏力最終導致肺泡低通氣和高碳酸血癥的發生。高碳酸血癥呼吸衰竭也可能是由于呼吸中樞紊亂所導致〔6〕。慢性高碳酸血癥呼吸衰竭患者往往表現為與原有基礎疾病相關的臨床癥狀，包括夜間PaCO2水平增高導致的晨起頭痛、眼結膜血管擴張和外周水腫等。對于 COPD 患者，主要表現為勞力性呼吸困難、咳嗽和常見并發癥，如心力衰竭、骨質疏松、糖尿病等〔7〕。NPPV對于限制性通氣功能障礙患者、神經肌肉疾病患者和肥胖低通氣患者的治療作用是確切的。NPPV 可大幅度改善這些患者的生活質量。研究表明NPPV 治療可以改善血氣，可以糾正 COPD 患者的高碳酸血癥〔8〕。Ashutosh等〔9〕發現，相比低強度 NPPV，高強度 NPPV 可顯著改善生理參數和臨床轉歸，在治療效果方面，應用高強度 NPPV 治療后，夜間PaCO2水平可平均下降 9.2 mmHg。而對于因 COPD 引發的慢性高碳酸血癥呼吸衰竭，是否應進行長期 NPPV 目前仍存有爭議。研究表明，長期 NPPV 不能改善這類患者的長期生存率〔10〕，本研究顯示，隨著NPPV時間延長，可改善患者FEV1%水平。增加患者的6MWD，改善患者呼吸困難程度。

1Kent D,Mitchell P,McNicholas W.Hypoxemia in patients with COPD:cause,effect,and disease progression〔J〕.Int J Chron Obestruct,2011;6:199-208.

2王 辰,商鳴宇,黃克武,等.有創與無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究〔J〕.中華結核和呼吸雜志,2000;23(4):212-6.

3Resta O,Barbaro F,Brindicci C,etal.Hypercapnia in overlap syndrome:possible determinant factors〔J〕.Sleep Breath,2002;6(1):11-8.

4Sandek K,Andersson T,Bratel T,etal.Ventilation-perfusion ineqality in nocturnal hypoxaemia due to chronic obstructive lung disease〔J〕.Clin Physiol,1995;15(5):499-513.

5Mahler DA,Waterman LA,Ward J,etal.Validity and responsiveness of the self-administered computerized versions of the baseline and transition dyspnea indexes〔J〕.Chest,2007;132(4):1283-90.

6Montes de OM.Mouth occlusion pressure,CO2 response and hypercapnia in severe chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Eur Respir J,1998;12(3):666-71.

7Valipour A,Lavie P,Lothaller H,etal.Sleep profile and symptoms of sleep disorders in patients with stable mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Sleep Med,2011;12(4):367-72.

8Hawrylkiewicz I,Palasiewicz G,Plywaczewski R,etal.Effects of nocturnal desaturation on pulmonary hemodynamics in patients with overlap syndrome〔J〕.Pneumonol Alergol,2000;68(1-2):37-43.

9Ashutosh K,Phadke K,Jackson JF,etal.Use of nitric oxide inhalation in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Thorax,2000;55(2):109-13.

10羅先海,陳 萬.無創機械通氣治療慢性阻塞性肺病伴意識障礙Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析〔J〕.西部醫學,2011;23(1):59-61.