光學相干斷層掃描血管造影測量更年期女性干眼患者的臨床效果

余 瑤 李 娟 康紅花 劉康成 袁 晴 馬明洋 葉 蕾 朱佩文 邵 毅

(南昌市第三醫院內分泌代謝科，江西 南昌 330006)

干眼癥主要表現為視覺障礙和淚膜不穩定癥狀，同時伴有淚膜滲透壓的升高和眼表炎癥的發生，一定程度上造成眼表的潛在損害，其發病率在4%～33%之間，可能與環境、性別、診斷方式等有關〔1〕。目前，國內對于干眼癥主要通過患者臨床表現并結合淚液分泌試驗、角膜熒光素染色等檢查結果進行診斷，其標準尚有一定的爭議。研究發現，角膜上皮厚度與干眼癥可能存在一定關系〔2〕。目前對于角膜上皮的測量主要有聚焦顯微鏡、高頻掃描超聲生物顯微鏡(HF-UBM)和前段光學相干斷層掃描(AS-OCT)等。眼前段光學相干斷層掃描血管造影技術(OCTA)檢查作為OCTA掃描的衍生方案，可以評估和定量描述角膜的相關病理特征，并測量裂隙燈無法觀察的微小血管，檢測某些角膜疾病的進展程度，對疾病的診斷和預后發揮重要作用。本文擬分析OCTA測量更年期女性干眼癥患者角膜上皮厚度的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集南昌大學第一附屬醫院和西安交大醫學院附屬廣仁醫院眼科2017年4～6月雙眼起病的更年期女性干眼癥患者12例(干眼組)和健康女性受檢者12名(正常組)，年齡50～55(平均52.6)歲，對所有受試者進行眼科相關檢查，屈光度在-3.00 D～+3.00 D，平均眼軸22.74 mm，眼壓12～21 mmHg，眼部無活動性炎癥及器質性病變，無眼外傷、眼部手術史，無高血壓、糖尿病等全身性疾病史。受試者均于當日8～16時成像，以減少日間變化帶來的誤差。應用OCTA測量兩組角膜上皮厚度，為減少誤差，測量操作均由同一操作者于同一時段進行。入選標準：符合以下一項確診干眼癥〔3〕，(1)具有干眼癥狀(異物感、燒灼感、疲勞感等眼部不適)，且不進行眼表麻醉情況下Schirmer I 試驗(SIT)≤5 mm/5 min;(2)具有干眼癥狀，角膜熒光素染色試驗(FL試驗)陽性且5 mm/5 min

1.2區域劃分

1.2.1對角膜進行17分區 在確定掃描中心后，以掃描中心為圓心，1.0、2.5、3.0 mm為半徑作為圓形掃描區域，分別作為角膜中央、內環和外環，同時對內環和外環按上側(S)、鼻上側(SN)、鼻側(N)、鼻下側(IN)、下側(I)、顳下側(IT)、顳側(T)、顳上側(ST)進行均分，獲得17分區并對各區域角膜厚度進行測量。

1.2.2對角膜進行25分區 在確定掃描中心后，以掃描中心為圓心，1.0、2.5、3.5 mm、4.5 mm為半徑作為圓形掃描區域，分別作為角膜中央、內環、中環和外環，同時，對內環、中環、外環按S、SN、N、IN、I、IT、T、ST進行均分，獲得25分區并對各區域角膜厚度進行測量。

1.3檢查方法 所有受試者使用AngioVue OCTA系統(Optovue，Inc.，Fremont，CA)的視網膜成像(AngioRetina模式)上的分頻輻去相關血管成像算法進行成像，并使用前段透鏡光學適配器鏡片〔4〕。獲取3-D掃描圖像時〔5〕，軸向分辨率設置為5 μm，橫向分辨率設置為15 μm，在確定掃描中心后，以波長840 nm，寬度22 μm的光源進行每秒1 024次的A掃描后捕獲后續的B掃描。獲得每只眼睛所需圖像后，按照區域劃分對所得數據進行統計測量和平均分析。

1.4測量及分析 測量每個受試者雙眼角膜上皮層和角膜全層各區的局部厚度和變化量：(1)17分區測量分析其角膜中央半徑1 mm區域內的和內環、外環角膜上皮層和角膜全層各區的局部厚度和變化量；(2)25分區測量分析角膜中央半徑1 mm區域及內環、中環、外環的角膜上皮層和角膜全層各區的局部厚度和變化量。疊加雙眼數據，水平翻轉左眼數據，獲得各劃分區域的極值、極差、角膜上皮層和角膜全層厚度的平均值，將所得數據繪制成圖形。

1.5統計學分析 使用SPSS19.0軟件行χ2檢驗、Mann-WhitneyU分析。

2 結 果

2.1兩組角膜上皮細胞各方位厚度比較 干眼組角膜全層厚度最大值為(689.78±58.94)μm，最小值為(557.43±44.64)μm；正常組最大值為(655.67±59.16)μm，最小值為(530.48±39.32)μm。干眼組角膜上皮厚度最大值為(65.21±6.11)μm，最小值為(56.45±4.66)μm；正常組最大值為(59.87±3.85)μm，最小值為(52.12±5.92)μm。兩組角膜中心區域的厚度差異無統計學意義(P>0.05)。干眼組17分區、25分區圖像顯示全部分區角膜上皮厚度均高于正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組17分區及25分區角膜上皮細胞各方位厚度比較

2.2兩組角膜各方位總厚度比較 25分區法圖像：干眼組在S 、IN 、I、IT、T、ST 6個區域的內、中、外環角膜厚度〔(647±55)μm(S3.5)、(676±42)μm(S4.5)、(572±39)μm(IN3.5)、(614±46)μm(IN4.5)、(590±62)μm(I3.5)、(627±56)μm(I4.5)、(588±39)μm(IT3.5)、(706±57)μm(IT4.5)、(609±49)μm(T3.5)、(665±40)μm(T4.5)、(607±39)μm(ST3.5)、(659±47)μm(ST4.5)〕均厚于正常組〔(634±45)μm(S3.5)、(666±48)μm(S4.5)、(565±67)μm(IN3.5)、(599±44)μm(IN4.5)、(586±52)μm(I3.5)、(613±56)μm(I4.5)、(572±34)μm(IT3.5)、(596±42)μm(IT4.5)、(596±49)μm(T3.5)、(655±54)μm(T4.5)、(599±42)μm(ST3.5)、(636±47)μm(ST4.5)〕，差異有統計學意義(P<0.05)，余區域厚度僅有細微差別，差異無統計學意義(P>0.05)。17分區法圖像：干眼組在S 、IN 、I、IT、T、ST 6個區域的內環和外環角膜厚度〔(577±36)μm(S2.5)、(602±44)μm(S3)、(542±37)μm(IN2.5)、(554±29)μm(IN3)、(537±29)μm(I2.5)、(548±38)μm(I3)、(548±34)μm(IT2.5)、(559±39)μm(IT3)、(558±33)μm(T2.5)、(572±40)μm(T3)、(575±35)μm(ST2.5)、(596±39)μm(ST3)〕均厚于正常組〔(572±34)μm(S2.5)、(596±42)μm(S3)、(532±33)μm(IN2.5)、(537±26)μm(IN3)、(534±27)μm(I2.5)、(545±36)μm(I3)、(538±26)μm(IT2.5)、(546±33)μm(IT3)、(552±31)μm(T2.5)、(562±38)μm(T3)、(568±32)μm(ST2.5)、(586±36)μm(ST3)，P<0.05〕，余區域厚度僅有細微差別，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖2。

圖2 兩組25分區、17分區角膜總厚度測量結果

2.3兩組角膜極值比較 干眼組角膜上皮厚度最大值(MAX)為(65.21±6.11)μm，最小值(MIN)為(56.45±4.66)μm，MIN-MAX為(-8.76±1.63)μm，角膜全層厚度MAX為(689.78±58.94)μm，MIN為(557.43±44.64)μm，MIN-MAX為(-132.35±19.54)μm；對照組角膜上皮厚度MAX為(59.87±3.847)μm，MIN為(52.12±5.92)μm，MIN-MAX為(-7.75±0.41)μm，角膜全層厚度MAX為(655.67±59.16)μm，MIN為(530.48±39.32)μm，MIN-MAX為(-125.19±14.57)μm。兩組角膜厚度及角膜上皮厚度差異均有統計學意義(P<0.05)，但兩組角膜厚度及角膜上皮(MIN-MAX)差值差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

目前認為干眼癥主要由細胞凋亡、炎癥及性激素水平失調等機制所致〔6〕，但目前干眼癥的診斷不能完全依靠臨床表現確定，主要通過角結膜染色、SIT、裂隙燈檢查和BUT試驗等方法，但有研究認為可能有新的更好的能反映疾病差異性的指標〔7〕。角膜上皮的厚度可能是診斷干眼癥的其中一個因素。研究顯示，性激素水平的下降、卵巢功能退化等因素，可能引起炎癥反應發生，導致眼部淚腺的正常分泌功能降低，引起淚液質和量的改變，誘發眼表出現病理改變，使處于更年期的婦女干眼的發病率更高〔1〕。單純從激素水平及臨床表現診斷更年期女性干眼癥的發生并不全面，因此，角膜厚度的改變情況可以作為輔助診斷的一個參考指標。OCTA作為較新的非侵入性成像系統，現已有報道將其應用于視網膜、脈絡膜相關的血流動力學指標檢測〔5，8，9〕。OCTA通過SSADA算法在減少噪聲和偽影的基礎上，獲得更具連貫性的血管網圖像。同時，借助所得的三維圖像，可以對角膜病變范圍及其相關血流動力學參數進行較為直接的觀察〔10〕，能更為靈敏地評估角膜血管化的程度。并且，OCTA非侵入性、高分辨率、成像效率高等優勢，使得其具有廣泛運用于臨床診斷的可能。有研究表明，OCTA可以定量和定性測量角膜上皮厚度〔11～13〕。

本研究結果顯示干眼癥患者的角膜厚度較正常眼全面變厚。主要原因可能是由于干眼癥的出現使得淚液分泌量降低，影響了淚膜穩定性，同時各種炎性因子的作用，破壞的角膜基質細胞，使得角膜基質細胞的活性代償性增強，膠原纖維開始合成，而基質細胞所組成的基質層占角膜厚度的 90%,因此角膜增厚明顯增加。其次，維持基質層離子與水動力平衡依賴于角膜內皮細胞的Na+-K+-ATP 酶泵，Na+-K+-ATP 酶泵可使角膜處于相對脫水的狀態，保持角膜透明，當干眼患者淚液分泌減少破壞其離子與水動力平衡時，角膜內皮細胞的 Na+-K+-ATP酶活性降低，泵功能減退，導致基質層水腫，從而使得角膜增厚。OCTA對干眼癥患者角膜厚度測量能為干眼癥的診斷和日后治療效果的評估提供更為可靠的依據。但是由于目前OCTA測量平均角膜上皮厚度作為干眼指標有15%左右的假陽性率及錯誤率〔2〕，因此，用其代替其他指標作為診斷干眼癥的診斷標準和治療效果的評估標準仍需慎重。

1Lemp MA.The definition and classification of dry eye disease:report of the definition and classification subcommittee of the international dry eye workshop (2007)〔J〕.Ocular Surface,2007;5(2):75-92.

2Kanellopoulos AJ,Asimellis G.In vivo three-dimensional corneal epithelium imaging in normal eyes by anterior segment optical coherence tomography:a clinical reference study〔J〕.Cornea,2013;32(11):1493-8.

3中華醫學會眼科學分會角膜病學組.干眼臨床診療專家共識(2013年)〔J〕.中華眼科雜志,2013;49(1):73-5.

4Ang M,Sim DA,Keane PA,etal.Optical coherence tomography angiography for anterior segment vasculature imaging〔J〕.Ophthalmology,2015;122(9):1740-7.

5Spaide RF,Klanckin JM,Cooney MJ.Retinal vascular layers imaged by fluorescein angiography and optical coherence tomography angiography〔J〕.JAMA Ophthalmol,2015;133(1):45-50.

6周 荃，劉康成，葉 蕾，等.凍干人纖維蛋白黏合劑在更年期雌兔干眼的應用研究〔J〕.眼科新進展，2017;37(5):406-10.

7Sullivan BD,Crews LA,Messmer EM,etal.Correlations between commonly used objective signs and symptoms for the diagnosis of dry eye disease:clinical implications〔J〕.Acta Ophthalmologica,2014;92(2):161-6.

8Jia Y,Wei E,Wang X,etal.Optical coherence tomography angiography of optic disc perfusion in glaucoma〔J〕.Ophthalmology,2014;121(7):1322-32.

9Jia Y,Bailey ST,Wilson DJ,etal.Quantitative optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration〔J〕.Ophthalmology,2014;121(7):1435-44.

10Ang M,Cai Y,Shahipasand S,etal.En face optical coherence tomography angiography for corneal neovascularisation〔J〕.Br J Ophthalmol,2016;100(5):616-21.

11Li Y,Tan O,Brass R,etal.Corneal epithelial thickness mapping by fourier-domain optical coherence tomography in normal and keratoconic eyes〔J〕.Ophthalmology,2012;119(12):2425-33.

12Francoz M,KaramokoI,Baudouin C,etal.Ocularsurface epithelial thickness evaluation with spectral-domain optical coherence tomography.Invest Ophthalmol Vis Sci,2011;52(12):9116-23.

13Rocha KM,Perez-Straziota E,Stulting RD,etal.SD-OCT analysis of regional epithelial thickness profiles in keratoconus,postoperative corneal ectasia,and normal eyes〔J〕.J Refract Surg,2013;29(3):173-9.